文档介绍：报告编号：
电梯安装改造重大维修自检报告
使用单位
：
设备代码
：
设备名称
： 电梯
设备类型
：□乘客电梯 □载货电梯
设备型式
： 无机房曳引驱动
施工类别
：□安装 □改造 □重大维修
施工单位
：
自检日期
： 年 月 日
填写说明与要求
T7001－2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》等制定的无机房曳引驱动电梯安装（改造、重大维修）自检报告，要求用语规范，数据与结论准确无误。
2本报告至少应当有两名持有电梯作业人员证书的人员签字，并填写证号。施工单位核准证号一并填写在结论页内。
：
需要说明情况的，可在结果栏简要说明；难以表述清楚的，根据需要填“见备注栏”、“见记事栏”、“见附页××”，在备注栏、记事栏、附页××中进行表述。要求测试数据的，填写实测或计算后数据。其他情况可用“√”表示符合，用“×”表示不符合，用“—”表示无此项。
“检验结论”：
可用“√”、“×”、“—”分别表示合格、不合格、无此项。
电梯安装改造重大维修自检报告
设备名称
电梯
规格型号
制造单位
产品编号
制造日期
施工单位
施工单位许可证编号
施工类别
□安装□改造□重大维修
安装地点
使用单位内部编号
使用单位
安全管理人员
联系电话
维护保养单位
联系电话
设备
技术
参数
额定载重量
kg
额定速度
m/s
层站数
层 站
控制方式
检验
依据
TSG T7001—2009《电梯监督检验和定期检验规则——曳引与强制驱动电梯》等。
检验
结论
备注
自检
人员
签名：
证号：
签名：
证号：
安装
负责人
施工单位核准证号：
（施工单位公章）
年 月 日
-1-
序号
项目及类别
检验内容与要求
检验
结果
检验
结论
1
1
技术
制造
(1)制造许可证明文件
序号
项目及类别
检验内容与要求
检验
结果
检验
结论
资料
资料
A
(2)电梯整机型式试验合格证书或者报告书
(3)产品质量证明文件
(4)门锁装置、限速器、安全钳、缓冲器、含有电子元件的安全电路（如果有）、轿厢上行超速保护装置、驱动主机、控制柜等安全保护装置和主要部件的型式试验合格证，以及限速器和渐进式安全钳的调试证书
(5)机房或者机器设备间及井道布置图
(6)电气原理图，包括动力电路和连接电气安全装置的电路
(7)安装使用维护说明书，包括安装、使用、日常维护保养和应急救援等方面操作说明的内容
2
安装
资料
A
(1)安装许可证和安装告知书
(2)施工方案，审批手续齐全
(3)施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证
(4)施工过程记录和自检报告
(5)变更设计证明文件（如安装中变更设计时），履行了由使用单位提出、经整机制造单位同意的程序
(6)安装质量证明文件
3
(1)改造或者维修许可证和改造或者重大维修告知书，许可证范围能够覆盖所施工电梯的相应参数
(2)改造或者重大维修的清单以及施工方案，施工方案的审批手续齐全
(3)所更换的安全保护装置或者主要部件产品合格证、型式试验合格证书以及限速器和渐进式安全钳的调试证书（如发生更换）
(4)施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证
(5)施工过程记录和自检报告，检查和试验项目齐全、内容完整，施工和验收手续齐全
(6)改造后的整梯合格证或者重大维修质量证明文件，合格证或者证明文件中包括电梯的改造或者重大维修合同编号、改造或者重大维修单位的资格证编号、电梯使用登记编号、主要技术参数等内容，并且有改造或者重大维修单位的公章或者检验合格章以及竣工日期
4
使用
资料
B
(1)使用登记资料，内容与