文档介绍：: .
一、本细则适用范围
表 1 第一章至第六章各章节的条款分布
A
B
C
D
优 秀
良 好
合 格
不合格
有持续改进，成效良好
有监管有结果
有机制且能有效执行
仅有制度或规章，未执行
PDCA
PDC
PD
仅 P 或全无
表 2 标准条款的性质结果
《二级综合医院评审标准（2012 年版）实施细则》适用于公立二级综合医院，其余各级各类二级医院可参照使用。
本细则共设置7章69节357条标准与监测指标。
第一章至第六章共63节321条583款标准，用于医院自我评价与改进，并作为对二级综合医院实地评审。
第七章共6节36条监测指标，用于对二级综合医院的日常运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。
说明：
二、标准的项目分类
（一）基本标准
适用于所有二级综合医院（含县医院）。
（二）核心条款
为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有★标志。
（三）可选项目
主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。
名 称
节
条
款
核心条款★
第一章 医院功能任务
6
27
29
3
第二章 医院服务
8
37
48
3
第三章 患者安全
10
25
26
6
第四章 医疗质量安全管理与持续改进
23
141
322
13
第五章 护理管理与质量持续改进
5
31
53
1
第六章 医院管理
11
60
105
7
合 计
63
321
583
33
三、评审表述式
（一）评审采用 A、B、C、D、E 五档表达方式
A-优秀
B-良好
C-合格
D-不合格
E-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。
判定原则是要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的要求，要到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求。
（二）标准条款的性质结果
评分说明的制定遵循 PDCA 循环原理，P 即 plan，D 即 do，C 即check，A 即 act，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。
由于标准条款的性质不同，结果表达如表 2。
四、评审结果
表 3 第一章至第六章评审结果
项目类别
第一章至第六章基本标准
核心条款
C 级
B 级
A 级
C 级
B 级
A 级
甲等
≥90%
≥60%
≥20%
100%
≥70%
≥20%
乙等
≥80%
≥50%
≥10%
1O0%
≥60%
≥l0%
第三章 患者安全 ....................................................................................................................................27
一、确立查对制度，识别患者身份...............................................................................................................27
二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤...................................................................29
三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误.................................................30
四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求.................................... ..........................................31
五、加强特殊药物的管理，提高用药安全...................................................................................................32
六、临床