美国克利夫兰癌症研究中心百万援助计划申请表.doc

文档介绍：美国克利夫兰癌症研究中心大中华区援助基金
申请表
援助对象(申请受助的患者请认真阅读以下条款)
1、本次援助对象:肿瘤康复需求者(乳腺癌、前列腺癌、肺癌、肝癌、白血病患者优先)。
2、遵守中华人民共和国有关法律、法规。
3、军烈属、家庭困难者、病情严重者优先(需出示相关证明)。
4、受助者需义务协助援助方进行相关宣传推广(分享受助感受)。
5、以上所列条款,授予机构可视个别申请而拟定所需审查文件。
申请人资料(请认真填写以下个人资料,并保证相关信息的真实性)
姓名

出生年月

性别

联系电话

详细地址

身份证号码

本人符合申请条件,并自愿接受援助,同时愿意接受援助机构的核实。
援助机构意见:
受助者签字:
中心领导签字:
附注:
1、受助者填写《申请表》后,在工作人员的指导下填写《个人情况表》,并附病人照片及病史; 2、援助机构根据援助原则对申请人进行核实与综合评审(审核方式:电话、家访、社会调查等); 3、援助机构在10个工作日内根据患者申报材料和病情出具初审意见审批;确定援助对象和援助金额;
4、援助机构向申请人下发《申请回复》;
5、如申请未获批准,援助机构有权保留所递交的有关材料,恕不退还。
日期:
编号: