文档介绍：体温单主要存在的问题
1新入院患者漏建体温单，漏录体重
2 4/日生命体征，如体温超过37°5 （ICU转出，）次日手术患者 主要存在漏录
3出量时间错误，如新入院、手术、ICU转出 存在不入时间只有数字
4漏录术日
5体温大于等于38°5未物理降温
6血压 特级护理，一级护理，每日两次。
第1页/共14页
体温单主要存在的问题
二级护理，每周一次 存在多录和少录问题
7大便超过七天全部为零，并且无灌肠记录
8早上六点，整体病房未录生命体征。晚20点漏录呼吸
第2页/共14页
特护单主要存在的问题
1记录有错别字，包括姓名、药名
2续页页码错误
3特护单记录不全，实际做的多，记得少，如机械排痰，翻身拍背 吸痰
4新入院病人未记录风险评估，记录内容与实际不相符。
第3页/共14页
生命体征单主要存在的问题
1时间录入错误，如现在是2018年4月记录是2018年1月。
2名字错误，如杜平海→杨平海，付风弟→付风第
3病人转床文件夹床号未改
第4页/共14页
ADL主要存在的问题
1眉栏内容记录不全，漏“2018”年，住院号漏“0”
2记录内容有涂改
第5页/共14页
医嘱处理主要存在的问题
1未按时审核，分解，执行确认医嘱。
2一种错误如剂量，用法等，未能发现并且按常规正确医嘱执行
3皮试结果未能正确录入，一般存在的问题是漏露或者双签字
4输血医嘱未双签字
第6页/共14页
鱼骨图分析
人
环境
材料
其他
记录人
未按正确参考标准
未按正确工作流程
办公未及时处理转抄医嘱
病人多重
接班人员未查看清楚
各种原因导致被打断
夜间工作难以集中注意力
小治疗多
过于自信
医生下医嘱嘴急手慢
未上终端设施不能及时收到确认医嘱
参考标准不清楚
电脑少想录没电脑 有电脑忘了
记录用笔不畅或太畅
急于完成工作
本班未查看
下班未查看
态度存在侥幸心理把记录当任务不当责任
工作未按流程漏项
为什么护理文件老是出错
第7页/共14页
谢谢大家
第8页/共14页
人
料
环
法
机
1
1
1
1
1
1
1
3
1
1
1
2
1
1
1
2
第9页/共14页
为什么护理文件总是出问题？
夜班
办公班
环
法
白班
操作不熟练
无明确参数调整流程
未认真交班
调整次数多
缺少220V电源
设备操作复杂
人员配合差
及时处未理转抄医嘱
对设备理解不到位
排胶位置离称量位置远
测试方法繁琐
记录表不完善
测试过程精力不集中
测时闲杂人员多
工作未按流程漏项
第10页/共14页