文档介绍：概 念
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什么叫病案？
系病历及医疗护理文件（包括各种辅助检查）的总称
什么叫病历？
系由病史、体检、辅助检查等综合、加工整理
而成的病人资料
病历包括哪些？
入院记录、入院病历、病程记录、 手术记录
转科记录、出院记录和门诊记录等
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病历书写的重要性
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是诊治疾病的重要论据
是临床医师必须掌握的基本功
是病人的健康档案
是临床教学、科研的宝贵资料
是衡量医院医护质量的客观指标
是处理医疗纠纷、伤残鉴定的法律依据
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病历书写的基本要求
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具备三性
真实性：如实反映，忌暗示及想当然
系统性：主要症状必须正规收集，注意阴性体征
完整性：各资料按序收集
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按时按质完成
新 入 伤 病 员： 24h内完成“入院记录”尽可
能在次日晨主治查房前完成
急 诊、危 重 抢 救：2h内及时完成“首次病程记
录”，24h内完成“入院记录”
大 批 伤 病 员：由科主任酌情规定完成时间
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统一规格
入院病历、入院记录……
文笔精炼 术语准确
字迹整洁 标点正确
简 化 字——国家规定
外 文 缩写——世界惯例
红笔审阅并签名（住院医师、主治、高职）
48h内修改完成
每页修改5处或一处修改过多——重写
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注 意 点
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入 院 记 录……住院医师、进修医师
入 院 病 历……实****医师、无处方权医师
入院病历≠入院记录
入院24h后死亡： 完成入院记录……死亡讨论等
入院24h内死亡： 可不写入院记录
各类症状、体征：明确发生日期（时刻）、地点
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