文档介绍：颅内动脉瘤手术治疗进展
【关键词】颅内动脉瘤；开颅手术；介入手术
中图分类号：+2文献标识码：ADOI：.
颅内动脉瘤是指异常原因导致脑动脉壁的瘤样膨出，是神经外科临床常见的脑血管病。破裂动脉瘤为蛛网膜下腔出血最常见的原因[1]，致死致残率很高。过去20年来，开颅手术在颅内动脉瘤的手术中仍然占有重要地位，但随着显微设备的不断更新换代，血管内介入材料及技术的飞速发展，血管内治疗以其微创的特点已成为大多数颅内动脉瘤治疗的主要手术方式。在此两种手术方式的基础上又催生了以杂交复合手术治疗复杂动脉瘤的合作方式。脑动脉瘤诊疗的不断发展，有效提高了临床治愈率，降低病人的死亡率并提高患者的生活质量。本文将就颅内动脉瘤的这些手术进展阐述如下。
1开颅手术治疗颅内动脉瘤进展
自神经外科进入显微时代以来，开颅手术一直是治疗颅内动脉瘤最重要的方法。国内自20世纪60年代开展显微外科手术治疗颅内动脉瘤以来，翼点入路是最常用的手术入路。尽管开颅手术不可避免地带有创伤较大、解剖要求较高等局限，但其地位不可动摇。由于手术相关器械及术中监测手段的逐年更新进步，使得手术理念整体趋势向更微创的方向发展。尤其是锁孔手术及神经内镜的发展，对脑动脉开颅手术的影响较大。
锁孔（Keyhole）入路早在20世纪70年代就应用于动脉瘤的开颅夹闭治疗。经过40多年的解剖及临床经验积累，如今已趋于完善。锁孔手术追求以最小的骨窗取得足够的术野，从而缩短开关颅时间，减少手术创伤和术后并发症。尽管显微手术设备和操作器械的不断更新和改进给这项技术带来的益处显而易见，但仍然对术者的解剖基础、手术思路、器械操作技巧要求很高。一直到21世纪初，锁孔手术的入路以翼点微骨窗为主，切口通常不超过5 cm，骨窗以蝶骨嵴体表投影为中心，～ cm。对蝶骨嵴的充分磨除后耐心释放脑脊液，解剖脑池暴露前循环及部分后循环[2]。20世纪90年代末Linder等开始尝试眉弓下锁孔入路[3]，此项技术经过临床不断改进和研究，已取代翼点入路成为开颅锁孔夹闭动脉瘤的主流方法。通过眉弓4 cm左右的切口，骨窗成形仅需2 cm大小，就可以取得解剖第一、二、三间隙及终板间隙的通路，充分释放脑脊液后，在显微镜的“门镜”效应下Wills前环和后交通动脉得以充分暴露。此入路可以夹闭大多数前循环动脉瘤，在破裂动脉瘤的急诊夹闭手术中还可以通过终板造瘘清除血肿及恢复脑脊液循环。但对于A2段、A3段动脉瘤、床突段动脉瘤及后循环动脉瘤，此入路相对困难。近年来也有学者对锁孔入路进行不断摸索和改进，有学者用纵裂锁孔入路治疗大脑前动脉A2段以上动脉瘤取得不错的效果，Czirjak报道对于外侧裂区及床突段动脉瘤，额外侧锁孔入路效果较眉弓下锁孔暴露更为有效[4]。神经内镜的出现也减少了锁孔手术的照明死角，随着国内神经外科医师临床解剖、神经显微操作训练日趋规范，也得益于相关设备器械的不断发展，可以预言锁孔手术将成为开颅夹闭动脉瘤最主要的手段。
传统的脑动脉瘤开颅手术中，不可避免地存在显微镜的视野死角问题，从而影响动脉瘤的暴露，不利于穿支动脉的保护。近年来，随着手术显微镜和显微手术技术的发展，动脉瘤术中暴露越来越充分，神经内镜的出现，更使得在动脉瘤术中几无死角，从而提高了动脉瘤开颅夹闭的成功率，进一步减少了术后并发症。现存在三种动脉瘤神经内镜手术：单纯神经内镜手术、内镜辅助下的显微神经外科手术以及内镜控制的显微神经外科手术，目前为止，神经内镜参与开颅动脉瘤手术仍以辅助观察居多[5]。Perneczky曾将内镜辅助手术与单纯显微镜下辅助手术进行对比，指出前者的并发症发生概率更低[6]。Taniguchi[7]的研究也证实，内镜辅助开颅动脉瘤夹闭术在降低术中术后并发症方面更有优势。目前普遍认为手术的动脉瘤、载瘤动脉、重要穿支的观察视野由于神经内镜的辅助会更为清晰，这使得动脉瘤的塑形更加容易，从而减少动脉瘤周围重要组织的损伤。与锁孔入路的结合使得在减少手术创伤的同时，手术更为顺利满意。由于神经内镜进入颅内需要足够充分的通道，镜下操作也相对困难，故目前单纯神经内镜下动脉瘤夹闭还少有报道。但相信随着相关设?涞牟欢涎芯扛?新以及微创理念的进一步发展，未来单纯内镜下锁孔颅内动脉瘤手术会日趋成熟。
开颅血管搭桥术在20世纪80年代开始应用于颅内复杂动脉瘤的治疗，对术者的颅底解剖及血管吻合技术有较高的挑战，近年来同国内外关于血管搭桥用于颅内巨