文档介绍：编号：
无机房曳引驱动电梯
施 工 自 检 报 告
使用单位：
设备名称：
出厂编号：
安装地点：
制造单位：
施工单位： （签章）
说 明
1、本报告适用于无机房曳引驱动电梯的安装、改造、重大维修的自行检查。
2、本报告依据GB7588-2003《电梯制造与安装安全规范》、TSG T7001-2009 《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》等法规、标准制定。
3、“自检结果”栏填写“√”代表“合格”、“ ×”代表“不合格”和“／”代表“无此项”。要求测试数据的项目应填写实测数据，测试多个或一组数据时在附表或附图中记录。
4、本报告无相关人员签名、未填写检验日期、未加盖检验专用章或公章无效。
5、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，不得更改。
6、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和施工单位分别保存。
备注：本报告中的斜体阴影部分，请根据电梯类别和实际配置填写。
电梯施工质量证明书
电梯型号： 出厂编号：
制造单位： 制造日期：
额定载重量: kg 额定速度: m/s
层站门数： 层 站 门 轿厢尺寸：宽 mm×深 mm
开门方向：□中；□左；□右；□垂直 开门方式：□自动；□手动
控制方式： □手柄开关控制；□手柄开关控制；□按钮控制；
按钮控制；□信号控制；□集选控制；□并联控制；□梯群控制
拖动方式：□交流调压调频调速；□交流调压调速；□交流单速；□交流双速；□直流调速
曳引机型式：□无齿；□有齿；□其他 悬挂装置参数： 根 □钢丝绳;□钢带 mm
电动机型号： 施工类别：□安装；□移装；□改造；□重大维修
施工合同编号： 施工地点：
施工单位： 联系电话：
施工单位安装许可证编号：
开工日期： 年 月 日 竣工日期： 年 月 日
使用单位： 联系电话：
该电梯施工质量符合 TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》、GB7588-2003《电梯制造与安装安全规范》的规定和电梯设计文件的要求。
检 验（签章）：
审 核（签章）：
施工单位（盖章）
年 月 日
（一）技术资料检查
项目
资 料 内 容
见 证 材 料
自 检 结 果
制
造
资
料
(1)制造许可证明文件，其范围能够覆盖所提供电梯的相应参数
许可证号：TS 见清单
(2)电梯整机型式试验合格证书或者报告书，其内容能够覆盖所提供的电梯相应参数
证书编号：TX 见清单
(3)产品质量证明文件，注有制造许可证明文件编号、该电梯的产品出厂编号、主要技术参数，以及门锁装置、限速器、安全钳、缓冲器、含有电子元件的安全电路（如果有）、轿厢上行超速保护装置、驱动主机、控制柜等安全保护装置和主要部件的型号和编号等内容，并有电梯整机制造单位的公章或者检验合格章以及出厂日期
质量证明文件编号：见清