文档介绍：XXXX临床研究
病例报告表
方案编号：
版本号：

版本日期：

受试者某拼音缩写：
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受试者编号：
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研究者签名：
________________
主要研究者：XX 教授
申办单位： XX医院
正式填表前，请认真阅读以下说明
填表说明
，并充分阅读了解本试验方案及相关资料，严格按方案执行，并如实填写。
，不论是否剔除或淘汰，都需要填写病例报告表。
，不能随意涂改，如填写确有错误，修改时不能涂黑或使用涂改液，应将填写错误的数据用横线居中划出，在旁边写上正确的数据，并由临床试验负责医师在修改处签名
.注明日期。例如：10 20 X明
□内划“×”，在|_|填写相应的数字，所有栏目内应填写，在____填写文字。选用钢笔或签字笔用力填写表格，以便第三份亦能看清。为防止复写至一下页，请在填写时用垫板衬在下一页前。
，两字某分填两字前两个字母，三字某填前两字首字母与第三字前两个字母，四字某填每字首字母。举例：李明 L I M I 王晓亮 W X L I 欧阳青山 O Y Q S。
，具体用药剂量和时间不明请填写NK。
。。临床研究过程中发生的任何严重不良事件，。
严重不良事件报告单位
报告单位
联系人
联系
XX医院
伦理委员会
XXXX
国家食品药品监督管理局注册司
-
010-88330722/32/42/20
筛选期
签署知情同意书？
知情同意书签署日期：20|__|__|年|__|__|月|__|__|日
访视日期：20|__|__|年|__|__|月|__|__|日
人口学资料
出生日期：|__|__|__|__|年|__|__|月|__|__|日性别：□男□女
民族：□汉族 □其他，其他说明：_____________________
体重|__|__|__|.|__| kg
身高|__|.|__|__|m
肿瘤诊断
首次病理学确诊日期：|__|__|__|__|年|__|__|月|__|__|日
□外科手术 □活检 □其他
病理诊断：
原发灶大小及部位：_______________________
是否有转移灶：□是 □否
转移灶累及器官数：≤2□； 3-5□；＞5□
转移灶部位：
病理分期：T|__|N|__|M|__|
临床分期：□I期 □II期 □III期 □IV期
肿瘤手术史
是否有肿瘤手术史？ □是 □否
手术名称
手术日期
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化疗史
是否有化疗史（包括新辅助治疗和辅助治疗）？ □是 □否
属于何种治疗#
化疗方案①
开始日期/
结束日期
最佳疗效
进展日期
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□CR□PR □SD
□PD* □不耐受*
□不详
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□CR□PR □SD
□PD □不耐受
□不详
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□CR□PR □SD
□PD □不耐受
□不详
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