文档介绍：卫生部《病历质量评价标准》
国家卫生部病历质量评价标准
医院名称： 病历ID号： 总分：
病历质量等级：
入院记录（25分）
项目
分值
检 查 要 求
扣 分 标 准
扣分 分值
得分
一 般 项 目
1
一般项目填写齐全、准确
缺项或写错或不规X
主 诉
2
，不超过20个字，能导出第一诊断
主诉超过20个字、未导出第一诊断
2
，原则上不用诊断名称代替
主诉不规X或用诊断代替，而在现病史中发现有症状的
1
现病史
8
现病史与主诉不相关、不相符
2
起病时间描述不准确或未写有无诱因
1
、体征的部位、时间、性质、程度描述；伴随症状与体征
部位、时间、性质、程度及伴随症状描述不清楚
1/项
缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征
1/项
，入院前诊断治疗经过及效果
疾病演变情况或入院前诊断治疗经过，未描述或描述有缺陷
1/项
（饮食、睡眠、二便等）
一般项目未描述或描述不全
1
既往史
3
、心血管、肺、肾、内分泌系统等重要的疾病史
缺重要脏器疾病史，尤其与鉴别诊断相关的
1/项
、外伤史，重要传染病史，输血史
缺手术、外伤史，传染病史，输血史
1/项
缺药物过敏史、药物过敏史描述有缺陷、或与首页不一致
1
个人史
1
、嗜好和职业、地方病接触史及不洁***
缺个人史或遗漏与诊治相关的个人史
：婚姻、月经、生育史
婚姻、月经、生育史缺项或不规X
家庭史
1
缺遗传史
1
如系遗传疾病，病史询问少于三代家庭成员
、疾病及死亡情况
家庭中有死亡者，死因未描述；或未记录父母情况
体 格 检 查
5
，填写完整、正确，心界及某些阳性体征（如肝脾大等）必要时用图表
头颈五官、胸、腹、四肢及神经系统检查缺任何一项；明显扩大的心界、明显肿大的肝脾、明显的腹部包块未用图表示
1/项
，且与鉴别诊断有关的体检项目充分
与本次住院疾病相关查体项目不充分，填写完整、正确，心界及某些阳性体征（如肝脾大等）必要时用图表
2/项
、正确（限有专科要求的病历）
专科检查情况全面；应有的鉴别诊断体征未记录或记录不全
2/项
辅 助 检 查
1
记录与本次疾病相关的主要检查及其结果，写明检查日期、外院检查注明医院名称
有辅助检查结果未记录或记录有缺陷
1
诊 断
3
，诊断疾病名称规X，主次排列有序
无初步诊断
2
仅以症状或体征待查代替诊断；诊断不合理、不规X、排序有缺陷
1
缺医师签名
2
3.*入院记录（或再次入院记录）由经