文档介绍：尚志市中医医院
医院感染管理手册
科 室：
年 份：
填 表 说 明
1、本手册内容作为科室医院感染管理工作质量考核依据，必须按时如实认真记录和填写。
2、有关数据要将原始资料妥善保存，以备查验。
3、本手册按年度编制，每年一册，已填写的手册由科室妥善保存备查。
4、如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。
5、对医院感染管理质量考核自查（每月一次）存在的问题，应有整改措施，并在下次科室医院感染管理会议上做出小结，以体现持续改进。
6、科室组织的相关学****要有计划、讲义，培训要有针对性和小结，具体内容可另附页备查。
7、科室组织的考试要有试卷和成绩登记。
8、医院感染管理会议、培训及考试每季度至少进行一次，新上岗人员有考试记录及试卷。
9、环境卫生学及消毒灭菌效果监测记录说明：重点科室监测环境指手术室、供应室、透析室、胃镜室、妇科产房、口腔科等；监测类别指空气、物体表面、工作人员手、消毒药械、灭菌效果等；结果为监测的菌落数；评价填监测结果合格、不合格。如监测结果不合格应分析原因，并重新监测。
10、普通科室的监测类别指治疗室、换药室的空气、物体表面、工作人员手、消毒药械、灭菌效果等。
目 录
1、医院感染三级网络管理流程
2、院感质控小组成员及职责
3、医院感染病例的报告及处置流程
4、医院感染流行或暴发的报告及处置流程
5、医疗废物的管理及处置流程
6、职业暴露的管理及处置流程
7、医院感染管理工作计划
8、院感质控自查记录（每月）
9、院感管理会议记录（每季度）
10、院感培训记录（至少每季度）
11、医务人员（每季度）、新上岗人员院感考试成绩一览表
12、医院感染病例登记表
13、抗生素使用登记表
微生物监测记录
紫外线灯管监测登记表
职业暴露登记表
季度医院感染管理监测情况统计表
医院感染管理年度总结
医院感染三级网络管理流程
医院感染管理委员会
决策、组织、协调
医院感染管理科
计划—监督—监测—培训—指导—检查
抗生素的管理
重 点
科 室
医 院
感 染
管 理
制 度
的 建
设
医院感染知识培训
消 毒
药 械
（剂）
及 一
次 性
医 疗
用 品
管 理
医疗废物管理
医 务
人 员
职 业
暴 露
防 护
院感病例监测
感染控制小组
监督、自查
复查、总结、评估
持续改进、降低医院感染率
科室医院感染管理小组成员及职责
组 长： 副 组 长：
监控医生： 监控护士：
（一）医院感染管理小组职责：
1、临床科室医院感染管理小组由科主任、护士长及兼职监控医师、护士组成，在科主任领导下，负责本科室医院感染管理的各项工作，并且根据本科室医院感染的特点，制定管理制度并组织实施。
2、监督检查本科室医院感染管理的各项工作，对医院感染可疑病例及可能存在感染的环节进行监测，及时采取有效防治措施，降低本科室医院感染发病率。
3、对监测的各项指标或发生的院内感染作好登记，按相关规定及时上报医院感染管理科。
4、严格执行医院感染控制制度，发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查，发现法定传染病，应按《传染病防治法》的规定报告。
5、监督检查本科室医院感染病例的报告及抗感染药物使用，做到合理使用抗感染药物，提高标本送检率。
6、组织本科室预防、控制医院感染知识的学****br/>7、督促本科室人员严格执行各项无菌技术操作规程、消毒隔离制度、医疗废物管理制度及手卫生规X，做好个人防护。
8、做好护工、陪护、探视者的卫生学管理。
（二）医院感染管理监控医师职责：
1、在科主任、护士长的带领下，组织本科室人员学****医院感染管理规章制度及医院感染监控知识、接受本科室人员的技术咨询。
2、负责督促、协助本科室临床医师发现和报告感染病例。
3、熟练掌握医院感染诊断标准，参加本科医院感染病例会诊，向主管医师就预防控制医院感染提出建议。
4、及时反馈和上报有关医院感染信息。一经发现有医院感染暴发和流行趋势时，立即通知科主任和医院感染管理科，积极采取有效措施，控制医院感染的暴发和流行。
5、监督和检查本病区医师无菌技术操作和消毒隔离技术的应用，认真执行手卫生规X。
6、监督检查本科室医生合理使用抗感染药物，提高标本送检率。
（三）医院感染管理监控护士职责：1、在科主任护士长及院感专职人员的指导下，检查、督促本病区医院感染管理制度、消毒隔离制度、无菌技术操作常规、手卫