文档介绍：基层医疗机构重点部门重点环节医院感染管理要求和案例分析
解放军总医院
刘运喜
2016年03月
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主要内容
近年来县医院和基层医疗机构重大医院感染事件案例分析
基层医疗机构医院感染管理基本
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一、近年来重大医院感染事件案例分析
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广东深圳妇儿医院手术切口分枝杆菌感染暴发
• 事件基本情况：
• 1998年4月至5月，深圳市妇儿医院共计手术292例，发生感染166例，%。
• 事件发生后，未及时向上级报告，在自行控制措施未果、感染人数多达30余人的情况下，才于5月25日报告深圳市卫生局。
（一）分枝杆菌导致手术切口感染
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事件发生的原因和存在的问题：
此次感染是以龟型分枝杆菌为主的混合感染，
原因分析：戊二醛用于手术器械灭菌浓度应为2%，10小时，而该院制剂员误把1％戊二醛当作20%的稀释200倍供有关科室使用，%，灭菌失败，导致分枝杆菌切口感染爆发。
（一）分枝杆菌导致手术切口感染
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手术切口感染事件的启示：
（1）耐湿、耐高温的器械应首选压力蒸汽灭菌；
（2）消毒剂使用应了解原液浓度、配制应正确；
（3）使用中的消毒剂应检测有效浓度；
（4）应按要求监测消毒或灭菌效果。
（一）分枝杆菌导致手术切口感染
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（二）新生儿感染事件
天津蓟县妇幼保健院新生儿院内感染事件
• 事件基本情况：
• 2009年3月18-19日，天津市蓟县妇幼保健院有6例重症患儿转到北京市儿童医院治疗，其中3例患儿诊断为新生儿败血症，血培养结果均为阴沟肠杆菌阳性。
• 卫生部接到报告后，立即成立专家组，经调查，确定是一起严重的新生儿医院感染事件。
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（二）新生儿感染事件
事件发生的原因和存在的问题：
是漠视工作要求，存在安全隐患。
是责任意识淡化，管理工作松懈。
是建筑布局不合理，基本条件不完善。新生儿科未设专用洗澡和配奶区域。
是忽视医院感染防控工作，缺乏医院感染事件报告意识。新生儿感染病例的聚集性发生，相关医务人员反应迟钝，缺乏报告意识，没采取有效应对措施。
是消毒及诊疗措施不当，存在严重医疗缺陷。暖箱污染严重，清洁消毒不彻。新生儿吸氧所用湿化瓶不更换。对收入新生儿重症监护室的患儿在入院诊断、抗菌药物使用、给氧等方面均有明显不当，存在严重医疗缺陷。
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（三）眼科手术事件
安徽宿州眼球事件
事件基本情况：
2005年12月11日，
安徽省宿州市立医
院眼科的医生为10名患者
白内障超声乳化手术
10名患者感染！其中9名患者应施行眼球摘除手术，另一名患者施行玻璃体切割手术。
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（三）眼科手术事件
• 事件发生的原因和存在的问题：
• 这起恶性医疗损害事件是由于宿州市市立医院管理混乱，违法、违规及非医疗机构合作，严重违反诊疗技术规范；
• 手术室不具备开展眼科手术的基本条件，手术室布局、流程、环境、设施等均不符合开展无菌手术的基本要求。
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