文档介绍：专业资料参考首选中药外用止痛剂 CRF 病例专业资料参考首选第一次访谈研究者资料研究者姓名研究单位本次访谈日期: 2004 年□□月□□日~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~ 患者人口学资料(请在相应的小方格内打√) 患者姓名门诊号: □□□□□□或住院号: □□□□□□性别: □男□女年龄: □□岁联系人姓名(家属/ 共同生活者) 联系电话:() 详细通信地址: 邮编□□□□□□纳入/ 排除标准请根据下列入选标准逐项划√,任何选择“否”的患者不能入选 1 .癌痛患者是□否□ 2 .年龄在 18~80 岁之间是□否□ 3 .疼痛部位定位明确是□否□请根据下列排除标准逐项划,任何选择“是”的患者不能入选 1 .高热病人是□否□ 2 .极度衰竭状态,对疼痛感知模糊是□否□ 3 .疼痛部位皮肤破损或溃烂是□否□专业资料参考首选患者入组前的病情资料(请在相应的小方格内打√) 癌症诊断(请用中文描述并注明原发器官): 癌痛分类□骨痛□内脏痛□软组织痛□神经痛□其他(具体部位) 入组前 30 天内接受过的抗肿瘤治疗: □放疗□化疗□手术□未接受任何上述治疗入组前 30 天内使用过的镇痛药物: □非阿片类□弱阿片类□即释强阿片制剂□控/ 缓释强阿片制剂□未使用任何镇痛药物(注:曲马多属于非阿片类) 患者目前情况患者目前正在接受: □住院治疗□门诊治疗□家庭病床患者入组时的疼痛强度评分 VAS (请圈出相应的疼痛强度): 012345678 9 10 疼痛影响睡眠因疼痛难以入睡伴随症状记录(请逐项填写严重度的等级代码): 症状严重度症状严重度症状严重度症状严重度恶心/ 呕吐编码( ) 头痛编码( ) 呼吸抑制编码( ) 排尿困难编码( ) 胃不适编码( ) 头晕编码( ) 心动过缓编码( ) 皮肤搔痒编码( ) 便秘编码( ) 嗜睡编码( ) 血压下降编码( ) 过敏编码( ) 其它( 请描述) 编码( ) 其它( 请描述) 编码( ) 严重度: 0= 无; 1= 可疑或极轻; 2= 轻度:症状轻微; 3= 中度:日常生活受影响; 4= 重度:患者无法耐受; 生活质量评分(请圈出相应的评分等级,评分等级定义详见说明页): 观察项目评分观察项目评分食欲 12345疲乏 12345 精神状态 12345日常生活 12345 睡眠 12345家庭理解与配合 12345 考虑使用中药止痛剂: I□ II□ III□ IV□ V□ VI□ VII□ VIII □专业资料参考首选外用止痛药使用前后疼痛强度评分(参照 VAS ): 使用时间使用前使用后月/日时间立即 10′ 20′ 30′ 1h 2h 3h 6h 12h 24h 专业资料参考首选第二次访谈(一周后) 本次访谈日期: 2004 年□□月□□日较方案规定的日期提前或延后的天数: -□□天或+□□天(如:提前 1天请填写“- 01”;推后两天请填写“+ 02”患者目前情况患者目前正在接受: □住院治疗□门诊治疗□家庭病床伴随症状记录(请逐项填写严重度的等级代码): 症状严重度症状严重度症状严重度症状严重度恶心/ 呕吐编码( ) 头痛编码( ) 呼吸抑制编码( ) 排尿困难编码( ) 胃不适编码( ) 头晕编码( ) 心动过缓编码( ) 皮肤搔痒编码( ) 便秘编码( ) 嗜睡编码( ) 血压下降编码( ) 过敏编码( ) 其它( 请描述) 编码( ) 其它( 请描述) 编码( ) 严重度: 0= 无; 1= 可疑或极轻; 2= 轻度:症状轻微; 3= 中度:日常生活受影响; 4= 重度:患者无法耐受; 生活质量评分(评分等级定义详见说明页) 观察项目评分观察项目评分食欲 12345疲乏 12345 精神状态 12345日常生活 12345 睡眠 12345家庭理解与配合 12345 专业资料参考首选附:生活质量评分标准食欲: ①几乎不能进食; ②食量〈正常量的 1/2 ; ③食量为正常量的 1/2 ; ④食量正常。精神: ①很差; ②较差; ③有影响,但时好时坏; ④尚好; ⑤正常,与病前相同。睡眠: ①难入睡; ②睡眠很差; ③睡眠差; ④睡眠略差; ⑤大致正常。疲乏: ①极度疲乏; ②明显疲乏无力; ③经常疲乏; ④有时轻度疲乏; ⑤无疲乏感。日常生活: ①卧床; ②能活动,多数时间卧床; ③能活动,有时卧床; ④正常活动,但无法工作; ⑤正常活动、工作。家庭理解与配合: ①家庭完全不理解病患;②差;③一般;④家庭理解及照顾较好; ⑤很好。专业资料参考首选宗旨:关爱癌痛患者口号:在您疼痛的任何时候,我们都能体会: 您的痛就是我们的痛。 ET - SPACE 全身热疗系统治疗 218 例恶性肿瘤的临床疗效观察【背景】近几十年来,肿瘤的治疗已经进入综合治