文档介绍：设置医疗机构申请书
_ ___卫生局：
根据《医疗机构管理条例》等有关法律规定,我单位(或本人)拟申请设置___________________ 诊所(门诊部或医院)，该医疗机构拟选址在______________。资料个人收集整理，勿做商业用途
其他申请内容：资料个人收集整理，勿做商业用途
联系人： 联系电话：个人收集整理 勿做商业用途
附件：1、申请设置单位（人）的基本情况资料个人收集整理，勿做商业用途
2、拟设医疗机构的计划基本情况资料个人收集整理，勿做商业用途
3、拟设医疗机构主要负责人的基本情况文档来自于网络搜索
设置单位（人）： (章)文档来自于网络搜索
年 月 日文档来自于网络搜索
附表1：
申请设置单位（人）的基本情况资料个人收集整理，勿做商业用途
设置单位（人）
地址
邮编
单位性质
组织形式
法定代表人
身份证号
经营范围
注册资金
营业执照或
政府批文
备注：
说明：
1、“单位性质”填：国营、集体、私营、外资、中外合资、其他中的一项；资料个人收集整理，勿做商业用途
2、“组织形式”填：有限责任公司、股份有限公司、个人独资企业、合伙、其他（民营医疗机构填写此项）；个人收集整理 勿做商业用途
3、“执照或政府批文”填：企业法人营业执照注册号或政府批文号。文档来自于网络搜索
4、个人申请设置的可不提交此表，直接填附表3。文档收集自网络，仅用于个人学****br/> 附表2：
拟设医疗机构计划基本情况文档收集自网络，仅用于个人学****br/>拟设医疗机构名称：
拟选地址：
所有制形式：（1）全民（2）集体（3）私营（4）私营联合
（5）外资（6）中外合资（7）其他（ 3 ）
组织形式：（1）有限责任公司 （2）股份有限公司（3）合伙
（4）个人独资企业 （5）其他 （ 2 ）
服务对象：
服务方式： □门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其他
诊疗时间：
病床数： 牙椅数：
占地面积： 平方米 建筑面积： 平方米
建筑面积中业务用房面积： 平方米
资金总计： 万元；固定资产：万元；流动资金：万元
科室设置：
诊疗科目：
备注：诊疗科目应填写为与申请人或相关执业人员执业范围相关的科目，计划诊疗科目应符合医疗机构基本标准及相关法律法规等文件规定。个人收集整理 勿做商业用途
附表3：
拟设医疗机构主要负责人的基本情况资料个人收集整理，勿做商业用途
姓名
性别
出生年月
专业
技术职称
学历
学位
毕业院校
毕业时间
医师资格级别
类别
注册科目
医师资格证书编码
户口所在地
身份证号
居住地址
非在职情况
简历：
行政许可告知事项资料个人收集整理，勿做商业用途
一、为降低申请人申请设置社会医疗机构的风险，减少申请人不必要的损失，社会医疗机构设置的行政许可事项实行告知承诺制。资料个人收集整理，勿做商业用途
二、申请人申请设置社会医疗机构必须符合行政许可条件。申请人应保证所提交的文件、证件等材料的真实性、有效性和合法性。如经查实，申请人提供虚假材料或者隐瞒有关情况的，行政许可实施机关有权不予受理或不予行政许可或撤销已作出的行政许可决定。
文档收集自网络，仅用于个人学****br/>三、医疗机构选址必须符合《医疗机构设置规划》，其场所必须为合法建筑或规划医疗用地，并应提供相关的合法证明。文档收集自网络，仅用于个人学****br/>四、申请人必须与行政许可实施机关签订申请设置医疗机构告知承诺书，并履行承诺书中确定的义务。申请人如不兑现承诺，行政许可决定机关有权依法不予行政许可或撤销已作出的行政许可决定。文档来自于网络搜索
五、申请人在兑现承诺并取得行政许可决定机关核发的《设置医疗机构筹建批准书》后，方可开展医疗机构的筹建。未取得《设置医疗机构筹建批准书》，不得从事医疗机构的筹建活动（包括医疗用房的装修、医疗设备的购买、医务人员的聘用及非法开展医疗活动等）。文档收集自网络，仅用于个人学****br/>六、如要变更《设置医疗机构筹建批准书》中核准的医疗机构的主要负责人、类别、规模、选址和诊疗科目等，必须重新申请设置社会医疗机构。资料个人收集整理，勿做商业用途
七、对未取得