文档介绍：编号：
《动物防疫条件合格证》申请表
申请人（签章）
申请日期
中华人民共和国农业部监制
填写说明
1．“编号”由审核机关填写。
编号格式：年份+四位数字顺序号（“＋”不用填写，下同）。
2．“申请人（签章）”由申请人如实填写。没有签章的，加盖法定代表人（负责人）名章。
3．“经营范围”一栏由申请人根据从事经营活动范围填写，如：“生猪养殖”、“生猪屠宰”等。
4．“经营场所地址”一栏由申请人填写场所的具体地址。
5.“场所类别”一栏由申请人根据生产经营种类在对应的选择项“□”中划“√”。
6.“动物防疫条件合格证编号”由审核机关填写。
编号格式：发证机关所在行政区简称+动防合字第+年份+四位数字顺序号。
7．本申请表一式两份，用A4纸打印或用蓝(黑)色钢笔填写，内容要完整、准确，字迹工整清晰，不得涂改。

　　　
申请人名称
法定代表人
（负责人）
姓名
联系电话
身份证号
经营范围
设计生产规模
经营场所地址
场
所
类
别
□
□
（养殖小区） □
（厂） □
（厂） □
□
□

所
附
材
料
清
单
、各功能区布局平面图

审核人意见
□合格。
不合格。原因：
审核人签字（1）：
审核人签字（2）：
年月日
审核单位意见
（盖章）
年月日
动物防疫条件合格证编号
( )动防合字第（）号
发证日期
年月日
经办人
令发证人
附件2：
动物饲养场、养殖小区动物防疫条件审核表
项目
类别
内容
审核结果
审核说明
是
否
选址
动物饲养场、养殖小区填写
距离生活饮用水源地500米以上；
距离动物屠宰加工场所500米以上；
距离动物及动物产品集贸市场500米以上；
距离动物诊疗场所200米以上；
距离种畜禽场1000米以上；
动物养殖场（养殖小区）之间距离不少于500米；
距离动物隔离场所、无害化处理场所3000米以上；