文档介绍：脓毒症患者免疫功效障碍监测和评定的新进展脓毒症胃肠功效障碍
脓毒症是由感染引发的全身性炎症反应综合征SIRS。传统看法认为早期失控的炎症反应是造成患者死亡的关键原因，不过众多针对脓毒症早期诊疗的方法如早期目标指导诊疗、抗炎诊疗等全部未能显著降低脓毒症患者的病死率。多年的研究发觉，脓毒症后期机体常处于连续的免疫抑制状态，关键表现为对病原菌的易感性显著增加，由此造成的二次感染及相关并发症已经成为威胁患者生存的主要原因1-2。所以，怎样立即、正确地评价患者的免疫功效，对处于免疫抑制状态的患者及早进行干预，从而预防二次感染所带来的危害已成为临床医生迫切需要处理的问题之一。以HLA-DR为代表的传统监测指标在评定患者免疫状态中显示出很好的应用前景，伴随对脓毒症免疫障碍机制研究的不停深入，现在已经有部分新的监测手段用于患者免疫功效的评定，经过对多种指标动态的检测和合理的组合应用能够很好地评定患者的预后及二次感染的风险。
1 对脓毒症后期免疫抑制的再认识及免疫监测的主要性
即使早期复苏及器官支持诊疗极大地改进了脓毒症的早期预后，不过其总体病死率并没有显著下降。大量临床研究证实，脓毒症后期机体常处于连续的免疫抑制状态，关键表现血培养阳性率显著升高，尤其是低毒力或相对无毒力的机会致病菌如白色念珠菌、巨细胞病毒等的感染率显著上升3-4，且这些病原菌往往高度耐药，使患者遭受了“二次打击”，成为威胁患者复苏后生存的主要原因。很多研究发觉复苏成功后免疫功效同时恢复的脓毒症患者预后很好，而免疫功效连续受损的患者往往预后不良。最近的研究发觉，对连续处于“免疫麻痹”的患者及早使用免疫刺激剂如GM-CSF、IFN-γ等进行干预，能够恢复其免疫功效，从而达成提升其生存率的目标5-6。
免疫功效抑制对患者的危害是致命的，但临床上缺乏可靠的方法来评定患者的免疫功效，从而依据患者实际的免疫状态选择相对应的免疫调理诊疗，这也是以往大量免疫干预方法失败的主要原因7。所以，怎样客观地评定患者的免疫状态就显得至关主要。
2 脓毒症免疫状态的监测和评定
现在认为脓毒症后期免疫抑制产生的关键机制是单核-巨噬细胞的失活，树突状细胞、T细胞及B细胞的大量凋亡及功效受损8。另外，免疫细胞表面共刺激分子表示的异常也在脓毒症后期的免疫抑制中起到了很主要的作用9。现在，临床针对脓毒症免疫功效抑制发生、发展过程中所包括到的细胞及分子，提出了部分监测方法和指标，它们从不一样的侧面反应了机体的免疫抑制状态，现将这些监测方法逐一介绍以下。
单核细胞功效监测
用LPS等细菌产物体外刺激单核细胞，经过测定TNF-α和IL-1β等炎症因子的水平能够反应其功效状态。多年的研究发觉，经过测定单核细胞表面相关分子如HLA-DR和CD86等能够比较正确地反应其功效，且操作更为简便。
HLA-DR是经典的MHC-Ⅱ类分子，在单核细胞抗原提呈过程中起着主要作用。单核细胞HLA-DRmHLA-DR的表示水平是评定脓毒症免疫状态最常见的生物标识物，其连续的低表示是脓毒症患者免疫抑制阶段的关键特点10。很多研究发觉mHLA-DR不但能够评定患者的预后，其连续的低表示阳性率低于20%～40%也是脓毒性休克和ICU住院患者院内感染发生的独立危险原因11-12。Landelle等12发觉采取脓毒性休克患者发病后第3～4天mHLA-DR平均荧光强度MFI为54作为临界值，能够很好地评定患者28 d内二次感染的风险曲线下面积AUC值为，敏感度为68%，特异度为62%。MFI大于54的患者和MFI低于54的相比，感染的风险分别是%和%，校正后的HR值aHR为。采取mHLA-DR阳性率30%作为临界值也能够很好地预计感染的风险aHR=。但有关mHLA-DR的检测也存在着很多问题。不一样试验室使用的指标有所不一样，包含单核细胞HLA-DR阳性率、平均荧光强度和mHLA-DR分子数目，所以现在亟需对其测量进行标准化的规范。现在认为mHLA-DR分子数目定量分析是一个比很好的监测手段。不过因为脓毒症患者的免疫状态是动态改变的，而且患者间的异质性极大，这提醒我们要找出一个特定的临界值来评定患者的免疫状态可能并不现实，动态监测其改变来评定患者的免疫状态可能是比很好的选择。
CD86属于B7家族，能够和T细胞表面的CD28结合，提供T细胞激活所需的第二信号，其表示的降低能在一定程度反应单核细胞功效障碍。最初，Wolk等13发觉，免疫功效受损的非感染性SIRS患者的单核细胞CD86的表示和HLA-DR相平行，二者联合能够更加好地预计院内感染的发生率。最近一项研究发觉手术后患者的单核细胞CD86和HLA-DR的表示水平全部会降低，但发生脓毒症和未发生脓毒症患者相比，