文档介绍：医疗质量自查报告及整改措施
2018年是处于开创发展的一年， 10月根据二级中医医院医疗质量监测考评标准的要求，我院组织业务院长、各相关科室负责人对我院医疗工作开展了一次全面检查，检查中各项工作有序开展，但也发现了个别问题。针对发现的问题业务院长和各科室负责人当场进行了指正，并提出了相关的整改方案。经过一系列整改之后，纠正了缺点，完善了制度，加强了管理，现将自查详细情况汇报如下：
一、我院医疗质量、医疗管理基本情况回顾：
　　（一）我院有健全的管理体系，职责明确，责任到人。我们制定了医疗质量及管理方案，健全完善了各项医疗管理制度职责。医疗质量管理按照管理方案和考核标准的要求，定期深入科室进行监督检查，督促核心制度的落实，检查结果有效地促进了医疗质量和医疗安全管理的持续改进。
　　（二）加强了医疗质量和医疗安全教育，医务人员的安全意识不断提高。
　　我们通过召开相关会议的形式，对全员进行质量教育。加强了法律、法规及规章制度的培训和考核。举办了“医疗质量安全”等培训。检查结束后，医务科召开会议，认真研究分析检查中发现的问题和纠纷隐患，找出核心问题和整改措施，然后召开科主任、护士长、业务骨干会议进行质量讲评，有效促进了医疗质量的提高。
　　加强三基、三严的培训与考核，按照三基培训考核计划，每半年必须考核一次，医务科、护理部每半年必须举办一次全院性的三基考核，参考率、合格率务必达95%以上。
　　（三）健全了防X医疗事故纠纷、防X非医疗因素引起的意外伤害事件的预案，建立了医疗纠纷防X和处理机制。
　　（四）护理管理方面
　　（1）护理管理组织
　　能够严格按照《护士条例》规定实施护理管理工作，组织护士长及护理人员认真学****了《护士条例》，确保做到知法、守法、依法执业。
　　（2）护理人力资源管理
　　每年制定护士在职培训计划，包括三基学****业务讲座、护理查房等。按计划认真执行完成。
　　（3）临床护理管理
　　树立人性化服务理念，确保将患者知情同意落到实处。各科室高度重视健康教育工作，制定了健康教育内容。
　　（五）医院感染管理
　　（1）建立健全了医院感染管理组织
　　根据国家《医院感染管理办法》，我院建立和完善了医院感染控制小组。业务院长担任医院感染管理负责人，
　　（2）医院感染控制管理组织的工作职责得到了落实
　　我院根据实际情况和任务要求，每年制定医院感染管理工作计划，做到组织落实、责任到人。每年召开医院感染管理会议，总结近期医院感染管理工作情况，解决日常工作中发现的带有普遍性的问题，布置下一时期的工作重点。
　　（3）加强了医院感染管理知识的培训，不断提高医护人员的医院感染控制和消毒隔离意识
（4）认真开展了医院感染控制与消毒隔离监测工作，降低了医院感染率，从未发生医院感染爆发流行现象。加强了一次性使用用品的管理。各科室严格执行“一次性使用无菌医疗用品管理办法”，一次性使用医疗、卫生用品由设备科统一购进、储存和发放，“三证”齐全。各科室按需领取，做到先领先用，有效期内使用。
　　二、存在问题：
　　（一）某些医疗管理制度还有落实不够的地方。
　　个别医务人员质量安全意识不够高，对首诊医师负责制、病例讨论制度等核心制度有时不能很好的落实，病例讨论还有