文档介绍：中医住院病历书写规范

　　第一章基础要求第一条　病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包含门急诊病历和住院病历。
　　第二条病历书写是指医务人员经过问诊、查体、辅助检验、诊疗、诊疗、护理等医疗活动取得相关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动统计的行为。
　　第三条病历书写应该客观、真实、正确、立即、完整。
　　第四条住院病历书写应该使用蓝黑墨水、碳素墨水，门急诊病历和需复写的资料能够使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
　　第五条病历书写应该使用汉字和医学术语。通用的外文缩写和无正式汉字译名的症状、体征、疾病名称等能够使用外文。中医术语的使用根据相关标准、规范实施。
　　第六条病历书写应该文字工整，字迹清楚，表述正确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应该用双线划在错字上，不得采取刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
　　第七条病历应该根据要求的内容书写，并由对应医务人员署名。
　　实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应该经过在本医疗机构正当执业的医务人员审阅、修改并署名。
　　进修医务人员应该由接收进修的医疗机构依据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。
　　第八条上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应该注明修改日期，修改人员署名，并保持原统计清楚、可辨。
　　第九条　因抢救急危患者，未能立即书写病历的，相关医务人员应该在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
　　第十条病历书写中包括的诊疗，包含中医诊疗和西医诊疗,其中中医诊疗包含疾病诊疗和证候诊疗。中医诊疗应该遵照辨证论治的标准。
　　第十一条对根据相关要求需取得患者书面同意方可进行的医疗活动如特殊检验、特殊诊疗、手术、试验性临床医疗等，应该由患者本人签署同意书。患者不具有完全民事行为能力时，应该由其法定代理人签字；
　　患者因病无法签字时，应该由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；
　　为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法立即签字的情况下，可由医疗机构责任人或被授权的责任人签字。
　　因实施保护性医疗方法不宜向患者说明情况的，应该将相关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并立即统计。患者无近亲属的或患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或关系人签署同意书。
　　第二章门急诊病历书写要求及内容第十二条门急诊病历内容包含门诊病历首页门诊手册封面、病历统计、化验单检验汇报、医学影像检验资料等。
　　第十三条　门急诊病历首页内容应该包含患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻情况、职业、工作单位、住址、药品过敏史等项目。
　　门诊手册封面内容应该包含患者姓名、性别、年纪、工作单位或住址、药品过敏史等项目。
　　第十四条　门急诊病历统计分为初诊病历统计和复诊病历统计。
　　初诊病历统计书写内容应该包含就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必须的阴性体征和辅助检验结果、诊疗及诊疗意见和医师署名等。
　　复诊病历统计书写内容应该包含就诊时间、科别、主诉、病史、必须的体格检验和辅助检验结果、诊疗、诊疗处理意见和医师署名等。
　　急诊病历书写就诊时间应该详细到分钟。
　　第十五条　门急诊病历统计应该由接诊医师在患者就诊时立即完成。
　　第十六条　抢救危重患者时，应该书写抢救统计。对收入急诊观察室的患者，应该书写留观期间的观察统计。
　　第三章住院病历书写要求及内容第十七条住院病历内容包含住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单检验汇报、医学影像检验资料、特殊检验诊疗同意书、手术同意书、麻醉统计单、手术及手术护理统计单、病理资料、护理统计、出院统计或死亡统计、病程统计含抢救统计、疑难病例讨论统计、会诊意见、上级医师查房统计、死亡病例讨论统计等。
　　第十八条住院志是指患者入院后，由经治医师经过问诊、查体、辅助检验取得相关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的统计。住院志的书写形式分为入院统计、再次或数次入院统计、二十四小时内入出院统计、二十四小时内入院死亡统计。
　　入院统计、再次或数次入院统计应该于患者入院后二十四小时内完成；
　　二十四小时内入出院统计应该于患者出院后二十四小时内完成，二十四小时内入院死亡统计应该于患者死亡后二十四小时内完成。
　　第十九条　入院统计的要求及内容：
　　一患者通常情况内容包含姓名、性别、年纪、民族、婚姻情况、出生地、职业、入院日期、统计日期、发病节气、病史陈说者。
　　二主诉是指促进患者就诊的关键症状或体征及连续时间。
　　三现病史是指患者此次疾病的发生、演变、诊疗等方面的具体情况，应该按时间次序书写，并结合中医问诊要求，统计现在情况。内容包