文档介绍：设置医疗机构申请书
申请机关：
设置单位（人）：
地址：
申
请
核
定
项
目
类别
名称
选址
所以制形式
床位（牙椅）
服务对象
诊疗科目
投资总额
注册资金（资本）
其他
提交文件目录：
（1）
（2）
（3）
（4）
（5）
设置单位（人）： （章）
年 月 日
附表2
设置医疗机构批准书
批准文号： 字（ ）第 号
：
经核准同意按照下列事项设置医疗机构：
类 别：
名 称：
选 址：
床 位（牙椅）：
服务对象：
诊疗科目：
投资总额：
注册资金（资本）：
其他
本批准书有效期至 年 月 日止。
批准机构： （章）
年 月 日
医疗机构申请执业登记注册书
设置单位（人） （章）
组建负责人 （章）
登 记 号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□
（医疗机构代码）
申请日期 年 月 日
批准文号 字（ ）第 号
中华人民共和国卫生部制
附表5—l
填 表 说 明
1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。
2、医疗机构代码 按照卫统发(1991)第6号文件《卫生单位名称代由及数据库管理办法(暂行)》和补充规定的有关规定填写。
3、附表5-2 隶属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
4、附表5-2 所有制形式 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
5、附表5-2 服务对象 填写要求同4。
6、附表5-2 法定代表人 医疗机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代就姓名。
7、附表5-3 在诊疗科目代码前的口内用划“√”方式填报。
8、附表5-3 医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科(专业组)的，应填报到所列二级科目；末划分二级学科(专业组)的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。
9、附表5-3 只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填报“骨科”，并于备注栏注明“颈椎病专科”。
10、附表5-4 在每项空格中填写相应项目的人数。
11、附表5-4 管理人员 指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。
12、附表5-4 康复治疗人员 指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。
13、附表5-5 普通设备 按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。
14、附表5—6 凡是在94年9月1日以前开业的医疗机构要填写此项，在94年9月1日以后申请新开业的医疗机构可不填写。
15、附表5—6 出院者平均住院日计算公式： 出院者占用总床日数
出院人数
16、附表5—6 平均每一门诊诊疗人次医疗费(元)计算公式：
上一年全年门诊医疗费用总数（元）
上一年全年门诊诊疗人次总数
门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。
17、附表5—6 平均每一出院者住院医疗费(元)计算公式：
上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）
上一年全年出院总人数
住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。
18、附表5—6 出院者平均每天住院医疗费(