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2021年外科重症监护病人标准护理计划.doc

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2021年外科重症监护病人标准护理计划.doc

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2021年外科重症监护病人标准护理计划.doc

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文档介绍:2021年外科重症监护病人标准护理计划
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2021年外科重症监护病人标准护理计划
重症病人指的是病人的生命器官如心、肺、脑、肾、肝等功能失衡,需要对其各项参数进行严密监测,以及时判断病情变化的质和量而迅速采取针对性的医疗与护理措施,给予生命支持的一类病人。
常见的重症有:循环障碍、呼吸骤停、休克、昏迷、弥散性血管内凝血(DIC)、多器官功能不全综合征(MODS)、严惩感染、严重创伤(包括多发伤、复合伤)、严重营养不良、器官移植病人及晚期癌症等。
常用的生命支持措施有:机构通气、辅助循环等。
常规监测项目有:心电图(ECG)、无创血压(NIBP)、动脉血氧饱和度(SaO2)、呼吸(R)、体温(T)、中心静脉压(CVP)、肝肾功能,必要时监测呼气末二氧化碳浓度、心输出量、有创血压等。
常见护理问题包括:①恐惧;②睡眠型态紊乱;③___、心、肾及外周血管灌注不足;④清理呼吸道低效;⑤疼痛;⑥体温过高;⑦有感染的危险;⑧有皮肤受损的危险;⑨潜在并发症—出血;⑩潜在并发症—腹泻。
一、恐惧
(一)相关因素:
1环境改变,如病人从急诊科或病房至监护室。
2疼痛刺激。
3疾病预后不明。
4伤、残及死亡的威胁。
5无亲人陪伴。
(二)症状体征:
1表情呆板,肌肉颤抖,肢体蜷曲或僵直。
2哭闹,易怒、逃避或不言语。
3注意力不集中,主诉失眠、恶梦等。
(三)预期目标:
1病人能说出恐惧的感觉。
2病人能说出引起恐惧的原因。
3病人的恐惧症状与体征减轻。
(四)护理措施:
1仔细观察病人情绪,主动与病人亲切交流,鼓励病人说出恐惧的感觉,协助病人寻找恐惧的原因,并针对原因进行解释。
2进行有创治疗及护理操作前进行详细告知,消除其紧张心理;操作动作轻柔、熟练,给病人以安全感。
3准确评估疼痛,4及以上报告医生,遵医嘱使用镇痛药物。
4查找有无引起恐惧的医源性诱因并尽量避免;如保持环境安静,室内灯光柔和,适当调节监护仪测压时间、报警及控制音量,避免噪音刺激。
5对极度恐惧、躁动的病人适当约束,充分镇静。
6向病人介绍目前先进的医疗技术或列举同类疾病治愈的病例,以增加信心。告诉病人保持平衡、乐观的心态能促进疗效。
7必要时安排探视,使病人感受到亲人的关怀。
8避免给病人造成恶___,如抢救病人或料理尸体时用屏风遮挡。
9协助病人寻找减轻恐惧的自我调节方法,如闭目养神、多想些愉快的往事、作深呼吸、听轻音乐等。
(五)效果评价:恐惧症状改善的情况。
二、睡眠型态紊乱
(一)相关因素:
1环境改变。
2疾病引起的不适,如疼痛、口干、恶心、腹胀等。
3持续输液、监测。
(二)症状体征:
1病人诉入睡困难、睡后易醒、梦多等。
2病人精神萎靡、注意力不集中、打哈欠、眼睑充血、眼圈暗黑等。
3经常要求使用催眠的药物。
(三)预期目标:
1病人能述说失眠的原因。
2病人睡眠质量改善,引起不适的症状消除。
(四)护理措施:
1评估睡眠状态。
2协助病人寻找影响睡眠的原因,如恐惧、灯光、室温、监护仪监测时的噪声、疼痛等不适症状及评估是否需辅助睡眠。
3提供舒适的环境:
(1)调节室温18-22℃,湿度___%-___%,灯光柔和。
(2)监护仪音量调小,及时处理仪器报警,避免大声讲话,尽量减少干扰。
4尽量减轻病人的不适:
(1)减少病人睡眠时间内的操作,非治疗性操作应集中进行。
(2)病人如有疼痛、恶心、腹胀等不适,及时报告医师,以便对症处理。
5在不影响疾病治疗的前提下,尽量满足病人生病以前的睡眠****惯与___。
(五)效果评价:
1采取措施后病人睡眠改善情况。
2病人精神状态是否好转。
三、潜在并发症:___、心脏、肾脏及外周血管灌注不足
(一)相关因素:
1与机体病变有关。
2失血、失液。
3使用脱水、利尿药物。
4摄入量不足。
(二)症状体征:
1口渴,脉速,血压降低。
2皮肤粘膜干燥,皮肤弹性降低,皮肤湿冷。
3尿量减少,尿比重增高,。
(三)预期目标:
1灌注不足的症状改善。
2病人恢复良好的___灌注,表现为心率、血压、中心静脉压在正常范围内。
(四)护理措施:
1评估灌注异常的各种症状,并做好记录。
2严密监测病人人心率、脉搏、呼吸、血压等生命体征,每小时___次,测体温每___小时___次。
3仔细观察病***肤色泽、弹性等。
4准确记录病人___小时出入水量,尤其是每小时尿量、尿颜色及比重等。
5注意调节室温,保暖,促进末梢血运。
6遵医嘱严格使用血管活___物,控制药物滴速,避免血压