文档介绍：护理文书质控（PDCA模式）
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背景
随着法律制度的逐渐健全和全民法律意识的不断增强,人们在享受医疗服务的过程中,对维护自身权益提出了更高的要求。尤其当最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》的颁布和《医疗事故处理条列》的出台及《侵权责任法》的实施更是将医疗纠纷推向了极点。
而在临床工作中，由于护理人员素质参差不齐，护理文书的书写亦是错误百出，以至于出现医疗纠纷时往往由于护理文书的漏洞而对医院与医务工作者造成无法挽回的后果。
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P:找出问题
8月，通过检查出院病历及在档病历 182 份，护理文书书写主要存在问题总结如下：
（抢救史、评分、抚养人职业、***、特殊嗜好）20例
（体温单、医嘱单、入院评估单、各种风险防范单据。护理记录单）10例
（℃未画降温，℃画降温）6例
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（10-1）3例
（毛支炎、先心）2例

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9月护理文件书写不规范情况
问题
数量
累计百分比
所占百分比
入院评估不全
20
26%
26%
高风险标准不清
15
45%
19%
出入院顺序错误
10
58%
13%
重点不突出
7
67%
9%
降温错误
6
75%
8%
外出总出入量
6
83%
8%
医嘱签字不全
5
89%
6%
日期不规范
3
93%
4%
黑团
3
97%
4%
诊断不规范
2
100%
3%
5
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P：分析原因
人：
，低年资护士护理文书书写规范培训不到位。
，不明白护理文书书写的重要性。
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机：
、计算机数量相对不足。
，经常出现少墨、卡纸、将纸张弄脏等现象。
料：医用钢笔质量欠佳，容易漏墨。
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环：工作环境嘈杂、工作繁重易分心
法：护理文书书写规范不健全、护理文书考核标准不完善、相关考核过少、督察不足
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原因分析图
材料因素
设备因素
环境因素
护士因素
管理因素
考核过少
督查不足
信息化建设不完善
护理文书书写问题
医用笔芯易漏墨
计算机不足
护理文书书写知识缺乏
未意识到护理文书书写重要性
责任心不强
制度不完善
环境嘈杂
工作繁重
打印机缺乏维护
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