文档介绍：病历分析 1病情介绍?2区8床,张锦珍,女, 73 岁,诊断:急性脊髓炎?病情介绍:于 2011-8-17 入院,因头晕右下肢无力,入科时患者意识清, 双侧瞳孔等大等圆,直径为 3mm ,精神欠佳,食纳正常。 ,P79 次/分, R20 次/分, BP130/70mmhg 。既往有胆结石 3-4 年,常伴有胆绞痛发作。查体双肺呼吸音清,腹部平坦,律齐,右下肢浅表感觉减退,肌力一级,左下肢肌力五级,右侧胸部 2肋以下痛觉减退, r入科后行胸推 MRI ,腰椎 MR 提示: 1、胸椎前屈侧胸 1-8 椎体平面脊髓改变, 2、胸腰椎推行性变,行 x片提示胸椎骨质破坏, DR 检查提示:胸椎骨质疏松, 胸 8-10 轻度压缩性改变,患者曾出现呼吸困难,行心电图提示:窦性心律,腰椎穿刺: B12 含量,血象提示:低钾低钠,高胆固醇。现病人神志清,精神一般,食纳正常,生命体征平稳,双下肢肌力 0级,胸骨柄水平以下浅表感觉消失,(乳头连线水平以下 2cm 处深感觉都消失)便秘, 小便潴留,给予了留置尿管。 2治疗?激素治疗,甲波尼龙松冲击疗法?血栓通,银杏叶等活血化瘀,改善循环?胞二促脑细胞?腺苷钴***营养神经?抗血小板集聚?甘露醇脱水?补钾补钠治疗?人免疫球白蛋白加强低抗力?针灸?对症处理 3主要的护理问题?1、自理能力受限与瘫痪有关?2、低效性呼吸型态与呼吸肌麻痹有关?3、排尿形态异常与括约肌功能有关?4、便秘与胸骨柄以下感觉丧失有关?5、感/知觉改变与脊髓病变有关?6、知识缺乏与缺乏疾病,药物,护理有关?7、焦虑与疾病进展有关?8、潜在的并发症与泌尿,肺部感染,压疮,深静脉血恮形成,肢体痉挛有关 4护理目标?患者卧床期间感到清洁舒适,生活需要得到满足?患者能自行活动,恢复日常生活自理?患者未发生烫伤、冻伤?患者感知恢复?患者在帮助下排尿或恢复排尿功能?患者便秘能缓解?患者未发生压疮?患者未发生泌尿感染、肺部感染,或发生后及时解决?患者家属能积极配合采取预防并发症的措施 5护理措施?心理护理?做好基础护理:吃、喝、拉、撒、皮肤护理等?饮食护理:供给高蛋白、高维生及高热量且易消化, 以增加机体抵抗力?急性期卧床休息?防止烫伤,冻伤因病变水平以下知觉消失?做好尿管道的护理:保持固定、通畅、定时抹洗, 观察并记录等?药物的护理 6护理措施?便秘的护理: (1) 鼓励多饮水以及蔬菜( 2) 3d 未解大便可遵医嘱给予缓泻剂,开塞露, 灌肠(3) 粪便干结,可戴手套掏出( 4)肛管排气( 5)腹部环形按摩?病情监测:评估运动和感觉障碍的平面是否上升;观察是否存在呼吸费力、吞咽困难、构音障碍,注意有无药物不良反应,如消化道出血 7严防潜在的并发症?肺部感染?泌尿系统感染?压疮的预防护理 8肺部感染预防护理?注意保暖避免受凉?保持呼吸道通畅,应按时翻身、变换体位、协助排痰,必要时作气管切开?给予雾化?已有肺部感染可遵医嘱给予抗生素感染 9肺部感染预防护理?注意保暖避免受凉?保持呼吸道通畅,应按时翻身、变换体位、协助排痰,必要时作气管切开?给予雾化?已有肺部感染可遵医嘱给予抗生素感染 10