文档介绍：1 不明原因的消化道出血不明原因的消化道出血是消化内镜在常见临床情况下应用的系列讨论之一。由美国消化内镜学会提供。在撰写这一指南的过程中,除 MEDLINE 检索到的文章外,还参考一些专家推荐的文章。内镜的合理应用指南基于目前的一些重要的综述和专家共识。还需要大量的临床对照研究加以确定和必要的修订。临床实际情况和指南有所差异时应适当调整。 0引言不明原因的消化道出血( OGIB )是指消化内镜(包括结肠镜和/ 或上消化道内镜)检查阴性的不明来源的持续或反复发作的出血[1]。关于 OGIB 的资料(包括其预后和临床结果)很少,因此,对这类患者的治疗无有效方法。据估计大约 5% 不明原因消化道出血发生于 Treitz 韧带和回盲瓣之间[2]。 30-40% 发生于小肠血管异常[3]。主要发生于老年人[4]。 30-50 岁之间患者,肿瘤为主要原因,例如平滑肌瘤、类癌、淋巴瘤和腺癌,年轻患者主要是与 Meckel 憩室相关的溃疡[5]。非甾体类抗炎药( NSAID ) 已证实与直肠的糜烂、溃疡和狭窄有关, 因此,可能也是 OGIB 的潜在因素之一[6,7] 。 OGIB 的其他少见诱因包括胰出血性疾病[8] 、类圆线虫感染[9]、盆腔的放射性治疗[10] 、弹性纤维性假黄瘤[11] 、 Dieulafory 损伤[12] 。 OGIB 分为隐匿性和显性两大类,前者表现为反复发作的缺铁性贫血和大便隐血阳性。后者表现为反复发作的肉眼可见的出血,如黑便、血便。在评价小肠出血前,上消化道和下消化道内镜检查应重复做, 因为首次内镜检查有较高的漏诊率。上消化道内镜容易漏诊的有 Cameron 糜烂、消化性溃疡、血管病变。应行结直肠镜以排除易漏诊的结肠病变和发展中隐匿的回肠病变,包括血管扩张和异常新生物。 1 诊断学检查 上消化道内镜即食管胃十二指肠镜( esophagogastroduodenoscopy , EGD ) ,作为怀疑上消化道出血的初步检查手段。初次行 EGD 为阴性时可重复检查以提高阳性率[13-16] 。研究表明推进式小肠镜检出的病变中, 64% 是常规内镜可检查出的[13] 。 OGIB 患者做小肠镜之前要重复 EGD 检查,据研究这样可提高 EGD 的阳性率,包括肠疝患者和有 NSAID 病史者[14] 。如果消化道出血患者已经发生缺铁性贫血( IDA ),必须在做 EGD 时行小肠活检,尽管对此类患者小肠活检的报道众说纷纭[17,18] 。 推进式肠镜( PE ) PE 是利用一条长的内镜经口插入空肠腔中,用以检查小肠中的大段病变,特别是应用于 OGIB 患者。 PE 诊断率可达 40-65% [13,16,20] 。 PE 的优点在于不仅可以诊断性检查,还可进行介入治疗。可对病变进行活检,在发现出血点时可利用电凝法来止血。一项前瞻性试验在常规结肠镜诊断 IDA 后比较 PE 与 EGD 的诊断价值[21] ,结果发现 PE 可以将诊断率从 41% 提高到 67% ,而且费用相对少。一项回顾性研究提示 PE 检查, 78% 的患者有阳性结果,而且从住院天数和输血情况来看,临床结果可获得改善[22] 。一项研究表明对 OGIB 患者 PE 比全小肠钡剂造影( SBFT )诊断价值高[23] 。研究表明 PE 改善了 40-73%