文档介绍：医疗机构申请变更登记注册书医疗机构名称(章) 登记号(医疗机构代码) 法定代表人(章) ( 主要负责人) 申请日期年月日批准文号字()第号中华人民共和国卫生部制填表说明 。 22位码。 :由省、市(地)、县(市、区)卫生行政部门统一编号填写。 :即《医疗机构执业许可证》上的登记号。 :即此表填写完毕报登记机关进行变更的日期。 6 .医疗机构变更名称、地址、法定代表人或主要负责人、经营性质、所有制形式、服务对象、服务方式、注册资金(资本)、诊疗科目、床位(牙椅)、特殊诊疗项目、业务科室中的任何一项时,都必须向登记机关申请填写《医疗机构申请变更登记注册书》。 7 .申请变更登记事项:原核准登记事项必须逐项填写,不可有空;申请变更登记事项只填写变更事项。 8 .申请变更登记提交如下文件: 《医疗机构申请变更登记注册书》。原医疗机构执业许可证及副本、凡变更项目都需提供相对应的有效力的变更证明文件,并将所提供的文件、证件逐项列于此栏中。如: ①变更法定代表人(主要负责人) :需提供 A .原法定代表人(主要负责人)的免职证明;(主要负责人)的任职证明。此二项证明由该医疗机构的上级主管部门出具; ②变更诊疗科目:要出具新开展科目的设备情况和管理技术人员名录及有关资格证书复印件。 :填写所变更的项目即可。 :由设置单位填写。 、审查、核准医疗机构变更登记和核准变更登记事项由县(市、区)以上卫生行政部门填写。 《医疗机构执业许可证》时,由领证人填写本表中领证人签字,领证日期、联系地址、电话栏,其余各项由发证人填写。服务提供过程记录受理意见签名: 日期: 承办意见上一环节[]是[]否符合规范要求[]上述不符合规范要求的情况已改正签名: 日期: 签名: :日期: 审核意见医政科长上一环节[]是[]否符合规范要求[]上述不符合规范要求的情况已改正签名: 日期: 签名: :日期: 分管副局长上一环节[]是[]否符合规范要求[]上述不符合规范要求的情况已改正签名: 日期: 签名: :日期: 局长批准上一环节[]是[]否符合规范要求[]上述不符合规范要求的情况已改正签名: 日期: 签名: :日期: 申请变更登记事项项目原核准登记事项申请变更登记事项名称地址法定代表人( 主要负责人)类别服务对象服务方式诊疗科目床位( 牙椅) 备注提交文件、证件及上级主管部门意见申请变更登记提交文件、证件 □ □ (含房屋建筑平面图)□ 、资产评估报告□ 、技术操作规程□ 、执业证书复印件□ 、医疗机构法定代表人(或主要负责人)签字表□ □ 9、股份制医疗机构组织章程□申请变更登记理由法定