文档介绍：( 4)从免责情形看。患者或其近亲属不配合、诊疗符合规范、紧急情况、生命垂危、合理诊疗义务、当时医疗水平局限、医疗意外(患者病情异常、体质特殊)、无过错输血、不可抗力、必要检查等情况,都需要由病历资料来证明,举证责任在医疗机构。没有证据证明的,对患者的损害医疗机构免责不能成立。( 5) 病历可能全部列入患者查阅、复制范围。 61条二款“患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的,医疗机构应当提供”。前款所列病历内容是否专指客观病历?如何理解前款规定的“等”?如果患者要求查阅、复制主观病历,医疗机构拒绝,是否属于 58 条关于隐匿、拒绝提供与纠纷有关的病历资料推定医疗机构过错的情形。《病历书写基本规范》版规定病历中特定文件的制作时间及人员要求内容完成时限书写人员条款门(急)诊病历记录就诊时及时完成接诊医师/第 14条入院记录患者入院后 24 小时内完成经治医师/ 执业医师第 17条再次或多次入院记录患者入院后 24 小时内完成执业医师 24 小时内入出院记录患者出院后 24 小时内完成执业医师 24 小时内入院死亡记录患者死亡后 24 小时内完成执业医师首次病程记录患者入院 8 小时内完成经治医师或值班医师第 22 条第 1项日常病程记录经治医师、实习或试用期医师/ 及执业助理医师第 22 条第 2项病危患者的病程记录每天至少 1次医师、实习或试用期医师/ 及执业助理医师第 22 条第 2项病重患者的病程记录至少 2天1次病情稳定患者的病程记录至少 3天1次主治医师首次查房记录患者入院 48 小时内完成下级医师第 22 条第 3项疑难病例讨论记录主持人修改、补充并审签交班记录交班前完成经治医师第 22 条第 5项接班记录接班后 24 小时内完成经治医师转出记录转出科室前完成( 紧急情况除外) 医师第 22 条第 6项转入记录转入后 24 小时内完成医师阶段小结( 可由交(接) 班记录、转科记录代替) 住院时间长,每月 1次经治医师第 22 条第 7项有创诊疗操作记录操作完成后即刻操作医师第 22 条第 9项申请会诊记录申请会诊医师第22条第10项常规会诊意见记录会诊申请发出后 48 小时内完成会诊医师急会诊记录会诊申请发出后 10 分钟内到场, 并在会诊结束后即刻完成会诊医师术前小结经治医师/ 主治医师以上人员审签、书写第22条第11项术前讨论记录主持人修改、补充并审签第22条第12项麻醉术前访视记录麻醉医师第22条第13项麻醉记录麻醉医师第22条第14项手术记录在术后 24 小时内完成(当日当班完成) 手术者, 一助并术者签字第22条第15项手术安全核查记录麻醉实施前、手术开始前、病人离室前手术医师、麻醉医生、巡回护士三方核对、确认、签字第22条第16项手术清点记录术后即时巡回护士、并器械护士签名第22条第17项术后首次病程记录术后即时参加手术的医师/ 手术者、一助第22条第18项麻醉术后访视记录麻醉医师第22条第19项出院记录患者出院后 24 小时内完成经治医师主治医师及以上人员审签第22条第20项死亡记录患者死亡后 24 小时内完成经治医师主治医师及以上人员修改、补充并审签第22条第21项死亡病例讨论记录患者死亡一周内主持人修改、补充并审签第22条第22项病重(病危)患者护理记录住院期间护士第22条第23项手术同意书手术前经治医师书写、并术者签名,