批准文号：卫医销字第号.doc

文档介绍：批准文号:( )卫医销字( )第( )号
医疗机构申请注销登记注册书
医疗机构名称(盖章):
法定代表人(负责人)签字:
申请日期: 年月日
武汉市卫生局制
名称
地址
所有制形式
医疗机构代码□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
开户银行
开户银行帐号
医疗机构
申请注销
登记理由
法定代表人(负责人)签字:
年月日
上级
主管
部门
意见



年月日(章)
办理
注销
登记
提交
文件
证件
医疗
机构
送交
许可证
副本
公章
情况
登记号:
口口口口口口口口口口口口口口口口口口
印模:
送件人签字: 收件人签字:
年月日
备注
受理
人员
意见
签字: 年月日
审查
人员
意见
签字: 年月日
主审人
意见
签字: 年月日
主管
领导
意见
签字: 年月日
局长
核批

签字: 年月日
文件、证
件、资料
归档情况
档案管理人员签字: 年月日
注销医疗
机构公告
刊登情况
公章销
毁情况
销毁执行人: 、
销毁日期: 年月日
核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况
登记号:
核准日期:
领证人签字
领证日期
联系地址
电话
发证人签字
发证日期
登记文件、
证件、资料
归档情况
档案管理人员签字: 年月日
医疗机构
登记公告
刊登情况
记录
记录人签字: 年月日
备注