文档介绍：养老院入住协议范本
养老院入住协议范本
本合同适用于具有完全民事行为能力、自己有能力负担全部费用，但需要第三方提供保证担保的入住老人。此种情况下，丙方同时为乙方指定的代理人和联系人。
甲方（养老服务机构）：
法定代表人：
地址：
电话：
邮编：
乙方（入住老人）姓名：性别：出生年月：
身份证号：
家庭住址：
丙方（保证人，包括但不限于入住老人的法定赡养义务人、其他亲属、原单位或其他自愿担任入住老人担保人的单位或个人）丙方为个人的，填写：
姓名：性别：身份证号：
与乙方关系：
住址：
工作单位：
办公地址：邮政编码：
通讯地址：邮政编码：
办公电话：家庭电话：
手机号：
丙方为单位的，填写：
单位名称：
法定代表人（或负责人）：
通讯地址：邮政编码：
联系人：手机号：
办公电话：
鉴于：
1、甲方是依法成立的养老服务机构，能够提供居住、生
活照料、膳食、心理 /精神支持服务等一系列养老服务；
2、乙方经实地考察甲方，自愿入住甲方开办的（养老服务机
构名称），接受甲方提供的专业养老服务，并愿意向甲方支付相应费
用；
3、丙方同意作为乙方履行本合同项下付款义务的连带责任保证人，
保证期限为本合同生效日至履行期限届满之日起两年，如本合同期限
延长，则保证责任期限相应延长；
4、乙方指定丙方在紧急情况下为自己的代理人，代理处理乙方在本
合同项下的相关事务，丙方对此表示同意。
为营造温馨、舒适、安全的生活环境，满足老年人“老有所养、
老有所乐”的需要，切实保障老年人的合法权益，明确各自的权利义
务，依据《中华人民共和国老年人权益保障法》、《中华人民共和国
合同法》、《北京市老年人权益保障条例》等法律规定、行业及地方
规范，本着诚实信用的原则，经过友好协商，就养老服务事宜，自愿
达成以下协议条款，供各方遵照履行。
第一条：甲方接收乙方入住的条件及程序
1、入住条件：乙方无精神病、无传染性疾病。
2、入住程序：
1）乙方向甲方提供乙方及丙方共同签字的《健康状况陈述书》作为本合同附件 3 。该陈述书应包括乙方既往病史情况、目前是否患有疾病、心理和精神状况、自理能力等内容。
2）乙方应向甲方提供乙方在本合同签署前一个月内在本市二级甲
等以上医院进行体检的《体检报告》（体检项目包括：精神健康状况、
传染性疾病、等）。
该体检报告作为本合同附件 4 ，由甲方作为乙方入院的健康档案进
行保管。
（3）自理能力测评
甲方根据乙方提供的《健康状况陈述书》、《体检报告》及对乙方的
身体状况进行综合测评，确定乙方为（在以下三种情况中选择
一种）：
①生活自理的老人 ②生活半自理的老人 ③生活完全不能自理的
老人。
乙方对上述甲方所作的自理能力测评结果表示认可。
4）填写《入住登记表》（作为本合同附件5 ）。第二条服务地点及服务设施
1、甲方提供养老服务的地点为：北京市（明确到养老院的具
体门牌号）。
2、乙方选择入住的房间类型为（在以下几种情况中选择一种）：
① 单间②双人间③三人间④多人间（四人以上，含四人）
3、乙方选择的具体房间为：。
乙方基于正当理由要求调整房间的，不涉及房间类型变化的，甲方在
条件许可的范围内应尽量满足。涉及房间类别变化，由此增加费用负
担的，还应由乙方、丙方书面确认是否调整。
4、甲方提供的服务设施包括房间内设施及公共设施，具体明细见本
合同附件 6 房间设施设备表、附件 7 公共设施设备表。
第三条服务项目及质量标准
1、甲方按照民政部和北京市的规范要求，可以提供个人生活照料、
膳食、心理 /精神支持、安全保护、环境卫生等服务。具体服务范围
作为本合同附件 8 。
2、根据乙方实际情况，三方同意乙方选择的服务项目见本合同附