文档介绍：老年人居家养老服务调查问卷
问卷编号: 访问时间:
受访者姓名: 受访者电话:
***********************************************************************************
尊敬得老年朋友:
您好,非常感谢您能够参与我们得此次问卷调查。我们就是居家养老工作服务中心得工作人员,正在进行一项关老年人居家养老服务得调研工作,为了更好得了解社区老年人目前生活状况与养老服务需求有关情况,便于今后能够为社区老人提供更加满意舒适得养老环境与为老服务,我们特邀请您参与我们得本次问卷填写活动,本项调查完全采用无记名方式填答,仅作统计学意义上得数据分析,希望能够得到您得配合。
请在您所选择得答案项打勾。再次感谢您得帮助!
***********************************************************************************
一、对老年人居家养老服务得认识
1、 您就是否知道本社区有居家养老服务得提供？
①就是 ②否
2、 您就是否了解使用居家养老服务得相关政策？(包括准入条件,服务内容与收费等方面)
①就是 ②否
3、 您就是否考虑过申请居家养老服务？
①就是,结果________
②否,原因________
③其她
4、 a)您目前了解得居家养老服务有哪些？
b)目前您就是否需要这些服务？
c)如果服务要收费,您就是否愿意继续使用？
d)您愿意花多少钱使用？
a)知道哪些服务
b)就是否需要
c)收费愿意使用
d)愿意花多少钱使用
知道
不知道
需要
不需要
愿意
不愿意
①家务(洗衣做饭、打扫卫生)
1
2
1
2
1
2
______元/次
②生活照料(洗澡、送饭)
1
2
1
2
1
2
______元/次
③护理康复(瞧病陪护,按摩喂药)
1
2
1
2
1
2
______元/次
④精神慰藉(谈心等)
1
2
1
2
1
2
______元/次
⑤长者求助服务(平安钟)
1
2
1
2
1
2
______元/次
⑥其她________
1
2
1
2
1
2
______元/次
二、个人基本资料
1、 性别:
①男 ②女
2、 年龄:
①60-64岁 ②65-69岁 ③70-74岁 ④75-79岁 ⑤80岁以上
3、 身体情况:
①能够自理 ②部分自理 ③不能自理
4、 文化程度:
①小学 ②中学(中专) ③本科(大专)
5、 婚姻状况:
①有老伴 ② 老伴已过世 ③离异 ④无婚姻经历
6、 子女数量:
(如果选①请跳过第6题)①无 ②1个 ③2个 ④3个以上
7、 您现在得居住情况:
①自己单住 ② 夫妻同住 ③与子女或成年孙辈一起住 ④与未成年孙辈一起住
8、 您现在更倾向于哪一种居住方式？
①