文档介绍：心血管
病例一
病情简介
患者蒋昌荣，男， 74 岁。住院号 667549。因“突发心前区疼痛 2 小时”
入院。 2 小时前患者无明显诱因突然出现心前区压榨样疼痛，呈持续性，程度难
忍受，可向左肩部放射，伴有濒死感，伴大汗淋漓，面色苍白。无心悸气促，能
平卧。入院后予含服***甘油后症状未能缓解。既往有高血压病史，最高血压达
200/100mmHg。否认糖尿病、脑卒中病史，否认近期有重大外伤、手术史，否认
血液疾病史。 查体： T ℃ R 26 次 / 分 P 95 次 / 分 Bp
130/70mmHg 神志清楚， 急性痛苦面容，口唇无发绀。颈静脉无怒张，双肺
呼吸音清，双肺可闻及中等量的小水泡音，对称，未闻干性罗音，心浊音界稍向左下扩大，心率 95 次/分，律齐， S1 低钝，各瓣膜听诊区未闻杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及，肠鸣音正常，双下肢无水肿。本患者的临床特点？
查体： T ℃ R 26 次/分 P 95 次 /分 Bp 130/70mmHg 神志清楚， 急性痛苦面容，口唇无发绀。颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，双肺可闻
及中等量的小水泡音，对称，未闻干性罗音，心浊音界稍向左下扩大，心率 95
次/分，律齐， S1 低钝，各瓣膜听诊区未闻杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及，肠鸣音正常，双下肢无水肿。
考虑诊断为？
要和哪些疾病相鉴别？
首要做哪些检查协助诊断？
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综上，诊断考虑为冠心病 急性心肌梗死
鉴别诊断：
心绞痛
急性心包炎
心绞痛：心绞痛的性质、部位与心肌梗死相似，但其疼痛的程度没有心肌梗死的剧烈，疼痛呈阵发性而非持续性，休息或含服***甘油后症状可缓解。在心绞痛发作时心电图表现可有 S-T 段压低或抬高，但症状缓解后恢复正常，肌红、肌钙蛋白、心肌酶一般不升高，有时在不稳定型心绞痛中肌红、肌钙蛋白可升高，但一般不超过正常的两倍。 故结合本患者的临床症状特点及辅助检查可排除此诊断。
急性心包炎：急性心包炎也可有剧烈而持久的心前区疼痛，但一般疼痛与发
热同时出现，呼吸和咳嗽时加重，有时可闻及心包摩擦音，全身症状不如心肌梗
死明显。心电图表现为 ST 段弓背向下的抬高， T 波倒置，无异常 Q 波的出现。
肌红、肌钙蛋白、心肌酶一般不升高。故结合本患者的临床症状特点及辅助检查
可排除此诊断。
急性肺动脉栓塞：急性肺动脉栓塞有胸痛、咯血、呼吸困难、休克及右心负
荷急剧增加的临床表现（颈静脉充盈、肝大、下肢水肿） ，心电图有 I 导联 S 波加深，III 导联 Q 波明显 T 波倒置。肌红、肌钙蛋白、心肌酶一般不升高。行 CTCA 检查可明确诊断。
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主动脉夹层：此类患者一般有高血压病史，有剧烈而持久的胸痛，开始呈撕裂痛，后呈闷痛，常放射到背、肋、腹部、腰、下肢，两上肢的血压和脉搏有明显的差别。肌红、肌钙蛋白、心肌酶一般不升高。行 CTCA 检查可明确诊断。
急腹症：主要与表现为上腹部疼痛的心肌梗死相鉴别，一般无心电图、肌红、
肌钙蛋白、心肌酶等表现。可查血、尿淀粉酶，腹部 B 超、腹部 CT 明确。
怎样治疗 ?
一、一般治疗
1、休息：急性期 12 小时绝对卧床休息（被动翻身，床上大小便） ，如果没有并发症， 24 小时嘱患者在床上行肢体活动，第 3 天可下床活动。
2、中流量吸氧。
3、监测生命征。
4、止痛。 吗啡、度冷丁
二、心肌再灌注治疗
主要有三种方式：
① 溶栓治疗；
② 介入治疗；
③ 主动脉 —冠状动脉旁路移植术
三、溶栓治疗适应症
溶栓治疗适应症：① 两个或两个以上相邻导联 ST 段抬高（胸导联≥ 2mV，
肢导联≥ 1mV）或病史提示急性心肌梗死伴左束支传导阻滞； ② 起病＜ 12 小
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时，年龄＜ 75 岁；③ 起病时间达 12～24 小时，但如果有进行性缺血性胸痛，
广泛 ST 段抬高可考虑。
溶栓治疗禁忌症：
① 既往发生过出血性脑卒中患者，