文档介绍：卫生院医养结合工作方案

　　卫生院基层卫生巡诊工作方案为深入深化基层医疗卫生改革，增强基层卫生服务能力，转变基层卫生服务模式，推进实施，提供贴近城镇居民的基础公共卫生和基础医疗服务，现依据我乡情况制订以下工作方案。
　　关键目标：一为城镇居民提供主动、上门的基础公共卫生和基础医疗服务，加紧建立并更新维护居民健康档案，提升公共卫生服务均等化水平。二加强高血压、糖尿病患者和儿童、老年人等关键人群健康管理，提供体检服务，进行面对面随访，提升慢性病综合防治水平。三开展卫生政策宣讲、健康教育、咨询指导和疾病诊疗服务，送政策、送服务、送健康到家到户到人，提升城镇居民健康素养。四加强县、乡、村卫生服务协作和对口支援，加强基层医疗卫生机构和医院、专业公共卫生机构工作协调，提升基层卫生服务能力。
　　一、成立巡诊小组：
　　1、第一组组长：2、第二组组长：3、第三组组长：4、第四组组长：
　　5、第五组组长：
　　二、详细工作内容：
　　1、开展宣传：加强对巡诊工作的宣传，组织开展集中宣传报道，营造巡诊活动的良好气氛。结合基础公共卫生服务绩效考评工作，开展巡诊工作效果评定。监测工作进展，立即汇报、反馈工作动态，加强工作总结。开展健康教育和政策宣传。开展形式多样、简明易懂的健康教育活动，(亦能够结合健康教育计划一齐开展健康教育)开展面对面的个性化健康教育，组织健康知识宣讲、讲座，以高血压、糖尿病综合防治关键信息等内容为主，发放健康教育手册、折页等宣传资料。宣传卫生政策、无偿基础公共卫生服务政策、高血压和糖尿病综合防治行动政策，动员高血压、糖尿病患者加入自我管理小组，提升患者自我防控慢病的主动性、主动性。
　　2、建立档案和维护档案新建并维护居民健康档案。根据，使用2021年版的居民健康档案表单，对接收巡诊服务的城镇居民，核查健康档案建立情况，立即采集个人基础情况，开展健康检验，补建健康档案；
　　对已经建立健康档案的居民，立即将体检情况统计在案，更新维护健康档案信息。规范电子健康档案管理，建立完善以居民健康档案为基础的基层卫生信息系统，充足利用健康档案信息。3、开展无偿体检，反馈信息：开展高血压、糖尿病患者等关键人群无偿体检服务。根据本省要求，对35岁以上人员测血压，开展糖尿病高危人员筛查，早期发觉高血压、糖尿病患者。对已经管理的高血压、糖尿病患者进行无偿体检，检验项目最少包含常规体格检验，口腔、视力、听力和运动功效粗测判定，血常规、尿常规、血糖、血脂检测和心电图检验。同时按规范要求开展老年人、儿童等关键管理对象的健康体检服务。体检完成后，立即立即反馈体检信息给居民，让其立即了解本身情况。
　　4、干预和健康指导：开展关键人群随访、干预和指导服务。面对面随访高血压、糖尿病患者，测量体重、心率，计算体质指数，进行健康评定、行为调查和用药指导，问询患者疾病情况和吸烟、饮酒、运动、摄盐、饮食等情况，必须时进家入户调查，指导养成合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡等健康生活方法，指导药品诊疗。依据血压、血糖检验结果，进行分类干预，对血压、血糖控制满意的，预约下一次随访；
　　对控制不满意的，指导转诊到上级医疗机构诊疗，并做好转诊诊疗后的随访工作。对老年人、精神病患者等关键人群进行随访。
　　5、开展义诊，咨询及签约做保障：开展健康