文档介绍：急性缺血性脑卒中的治疗进展自 1995 年〔1〕以来,静脉内给予重组组织型纤溶酶原激活剂( rt PA )治疗急性缺血性脑卒中( AIS ) 成为首选。但其作用不理想,同时由于其较短的治疗时间窗和禁忌证、并发症,使得接受治疗的患者的选择范围较窄。美国的许多地区,只有 4% ~ 15% 的患者在 AIS 发病 3h内接受 rt PA 治疗。这就要求新的治疗方法和药物的出现,扩大治疗时间窗。随着对 AIS 发生的病理生理机制的更深认识,急性期治疗药物的发展, AIS 的治疗发生了很大的变化。 1 静脉内溶栓 AIS 发作 3h内静脉内溶栓治疗 AIS 发作 3h内静脉内给予 rt PA 溶栓治疗的有效性,已经被世界上多个国家的研究机构进行的很多临床随机试验或临床后试验证实〔 1~3〕。在 NINDS 研究中, 发病始到给予 rt PA 治疗的平均时间为 h, 7% 的患者可完全康复〔 1〕。但是症状性出血危险却由对照组 % 到治疗组 6% ,即提高了 10 倍。神经症状严重的患者更容易出现二次症状性出血,但是这些患者如果不给予溶栓治疗,其预后更差。多项研究显示越早进行溶栓治疗的效果越好。在发病 3h之后进行治疗的出血危险相对增高。美国和大部分欧洲国家赞成静脉内 rtPA治疗 AI S的剂量为 mg/kg , 最大剂量为 90 mg ,同时已建立相对成熟的适应证及禁忌证使用指南。静脉内溶栓的局限性 rt PA 和纤溶酶原很难到达大栓子的内部。一些栓子有几个厘米长,静脉内给予的药物只能作用到其表面的头尾端。血管造影的早期研究显示静脉内给予 rt PA 治疗的再通率与血栓栓塞的位置有关。大栓子多存在于脑部血管树的近端。颈动脉上段的再通成功率为 10% ,大脑中动脉( MCA )为 25% ,而 MCA 末梢为 45% 。最近更多的研究在经颅多普勒( TCD )和 MRI 造影的帮助下证实有类似的发现〔4〕。越是近端栓塞的患者其脑卒中的症状越严重。一些通过静脉给予 rt PA 治疗的患者,其血流再通只是暂时的,在戏剧性的好转数小时后又出现更严重的症状。超声辅助的静脉内溶栓超声的能量可以加大溶栓药物的作用。其机制包括可以促进药物或纤溶酶原渗入栓核,可逆性的改变纤维蛋白的结构,使 rt PA 与纤维蛋白的结合增多。在 CLOTBUST 研究中, 126 名脑卒中患者在发病 3h内静脉内溶栓后,接受持续的 TCD 超声作用,同时设立对照组。超声组的 MCA 完全再通率或治疗 2h后的临床改善率几乎发生了倍增。最近 Molina 等〔5〕证明 TCD 促进溶栓的作用可以通过注射纳米微泡进一步增强。在给予 rt PA 治疗的同时联合应用 TCD (2 MHz )和微泡可使接受治疗的患者的 MCA 早期完全再通率达到 55% 。 TCD (2 MHz )超声通过相对较薄的颞骨窗到达 Willis 环,仅使相对少量的脑组织暴露在超声中。这使技术上很难达到目标血管,并且颞骨将吸收去大量能量。 Daffertshofer 等〔 6〕研究使用 300 KH z 的超声,可以有效的穿透骨质并使整个大脑暴露在超声中。但是, 36% 的 rt PA 和超声治疗组的患者发生了出血。聚焦超声,加用或不加用微泡治疗 Willis 环栓塞的治疗被