文档介绍：一般资料
61床 粟*英 女 21岁 住院号177247
因“停经37周+3，发热伴咳嗽2天”入院
初步诊断：孕1产0孕37周+3LOA单活胎
发热查因：上呼吸道感染？
胎儿窘迫？
宫内感染？
轻度贫血
细菌性***病
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病情介绍
现病史：
孕妇因2天前无明显诱因下出现发热，体温最高达39℃。伴咳嗽，呈阵发性单声干咳，无咳痰，伴左上腹隐痛不适。无畏寒，无头晕、头痛，无恶心、呕吐。无***流血、流液，自觉胎动较前明显增加，在家予擦身处理后，体温一直不降。检查胎监提示胎监II级，胎心搏动在160-180次/分，胎心基线平直，细变异差。行产科彩超提示胎心波动在176-207次/分。门诊拟诊“宫内孕37周+3LOA单活胎；胎儿窘迫？；上呼吸道感染”于4-25收入住院。
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病情介绍（4月25日）
症状及体征
辅助检查
治疗
T39℃ P110次/分 R20次/分 BP120/78mmHg
肝、脾触诊不满意，肝肾区无叩痛，胎心音180次/分，无扪及宫缩，先露头阴检：宫颈未消失，质硬，位置中位，宫口未开，先露S-3，胎膜未破。***可见白色分泌物，呈恶臭味。
血常规 、血红蛋白105g/L、%、%。
细菌性***病检查 清洁度III°、线索细胞（+）
尿常规 尿***体3+、尿胆素原4+、胆红素2+、白细胞3+。
心电图 窦性心动过速
凝血功能 正常
1、完善相关检查
2、胎心监测，
3、吸氧、温水擦浴、营养补液，抗感染等对症治疗。
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病情介绍（4月26日）
症状及体征
辅助检查
治疗
01:50查：℃，P100次/分，R22次/分，血压116/65mmHg。伴咳嗽，呈阵发性单声咳，无咳痰，无畏寒，伴左上腹隐痛，无恶心、呕吐，无腹胀，无***流血、流液，自觉胎动频繁。无扪及宫缩，无压痛，胎心波动在167-176次/分，基线平直。
无
予对乙酰氨基酚片口服及地塞米松静注退热、冰袋降温、营养补液、擦身等处理。
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病情介绍（4月26日行剖宫产术）
经过
治疗
10:29在手术室于腰硬麻+插管全麻下行子宫下段剖宫产术
术中见羊水I度，胎儿呈LOT位，徒手托出一活婴，阿氏评分10-10-10分，无脐带绕颈，胎盘胎膜自然娩出。清理腹腔见左侧肠间隙活动性出血，请莫萍副主任医师及外科刘庆文主任医师上台行腹腔探查术。发现脾下缘约1cm浅表挫裂口、见活动性缓慢渗血，脾蒂根部少许渗血，给予修补止血，并创面压迫明胶海绵止血。术程顺利，术中出血约1200ml。
补液3500ml，术后有清亮尿250ml。术中给予输注去白细胞悬浮红细胞3U，注射用白眉蛇毒凝血酶1支，注射用血凝酶2IU，术后转至ICU治疗
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病情介绍
于2016-04-30 10:20转回产科
产妇神志清，精神可，无咳嗽咳痰，无畏寒、发热，诉腹部术口轻微疼痛，无腹胀，无胸闷胸痛，无心悸气促，无头晕头痛，无恶心呕吐，少量***流血，肛门已排气排便。查体：℃，P84次/分、R20次/分、BP107/69mmHg，呼吸平顺，双肺呼吸音清，双肺未闻及明显干湿罗音；留置深静脉置管、腹腔及盆腔引流管固定通畅，腹腔引流管未见明显引流液排出，盆腔引流管引出淡红色血性液20ml，腹部术口外敷料干结，无渗血渗液，听诊肠鸣音稍弱，约2-3次/分。子宫收缩好，***流血少。
于术后第10天痊愈出院。
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最后诊断：胎儿窘迫；
脾挫裂伤；
孕1产1孕37周+4LOT剖宫产；
上呼吸道感染；
失血性贫血；
中度贫血；
低蛋白血症
细菌性***病；
足月新生儿；
右乳腺纤维瘤？
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护理
护理重点/护理问题
目标
护理措施
效果评价
体温过高 ：呼吸道感染；细菌性***病；宫内感染？；脾挫裂伤有关。
患者体温维持在正常范围内。
1、病室保持适宜的温度、湿度及空气新鲜。
2、协助患者取半卧位，以利于引流；
3、保持伤口敷料清洁干燥；
4、保持引流管通畅；
5、遵医嘱及时准确合理使用抗生素并密切观察药效，防止体温骤然降致。
6、做好基础护理，加强营养支持。
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