文档介绍：广东省病历书写规范( 简化版) 第一章病历书写的基本要求一、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。二、病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。三、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。四、住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水、门(急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。五、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。但疾病诊断及手术名称编码要依照国际疾病分类(ICD-10) 书写,译名应以《英汉医学词汇》(人民卫生出版社 1996 年)和全国高等医药院校统一教材的名称为准。药名一律用中文、英文或拉丁文书写,不能用代替性符号或缩写,一种药名不能中英文混写。度量衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位,例如 m(米)、 cn、(厘米)、 mm( 毫米)、 um( 微米)、 1(升)、 ml( 毫升)、 ks( 千克)、 g(克)、 mg( 毫克)、 ug( 微克)等。六、病历书写文字要工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。书写过程中出现错字时,应当用书写时的笔墨双线划在错字上,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。七、病历应当按照规定的内容书写,并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。八、出现在病历上的各级医师职称要以医院的正式聘任为准,上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任。修改时一律用红色墨水笔并在最后注明修改日期,签署全名,并保持原记录清楚、可辨。具体要求如下: (一)实习医师书写的完整病历,经其上级医师在全面了解病情的基础上作认真修改签字,每页修改 3处以上的要实习医师重抄后再签名(如仅供教学资料使用,可不归档保存)。(二)主治医师应及时审阅进修医师和住院医师书写的各项记录,每页修改 5 处以上或字迹潦草不可辨认的应令其重抄后才签名。(三) 入院记录、首次病程首记、申请会诊记录、转科记录、抢救记录?、死亡记录、出院(死亡)小结、死亡病例讨论等重要记录应有主治医师或以上医师签名。(四)正、副主任医师要经常督促检查病案质量,并对与自己有关记录亲自修改并签名。(五)上级护理人员要及时审查和修改下级护理人员书写的护理文书。九、因抢救急危患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。十、对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等),应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应当由其近亲属签字,没有近亲属的,由其关系人签字;为抢救患者, 在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将有关情况通知患者近亲属,由患者近亲属签署同意书,并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的,由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。十一、诊断名称应确切、分清主次、顺序排列,主要疾病列于最前,并发症列于主要疾病之后,伴随疾病排列在最后。诊断除疾病名称外,还应尽可能包括病因,疾病解剖部位和功能的诊断。对病史清楚、体征明确或已做过特殊检查、诊断依据充分者,可直接写“诊断”,不能明确的可写“初步诊断”, 记录在人院记录的右下方,如经过多方检查,诊断有误可用“修正诊断’’或‘‘最后诊断”等,它们是出院时的结论性诊断,内容应与出院小结和住院病历首页相同。十二、使用规范汉字,简体字、异体字按《新华字典》(1992 年重排本)为准,杜绝错别字。词句中数字可使用汉字,双位数以上则一律使用阿拉伯数字。十三、住院医师应在病人人院后 24小时内完成住院志。十四、各种记录结束时应签全名并清楚易认。十五、凡药物过敏者,应在病历的过去史中注明过敏药物的名称。十六、人院不足 24小时出院的病人(包括死亡者)不能随意取消住院号,但可不书写人院记录,而应详细书写 24小时人出院(死亡)记录。病人未办人院手续在送病房途中或病房、手术室死亡,接诊或参加现场抢救的医务人员应参照上述要求在门诊或急诊病历上书写记录,病人当门诊或急诊死亡统计。十七、一般患者护理记录、危重患者护理记录和手术护理记录按有关要求书写。高等医学院校附属医院可根据实际情况使用整体护理的相关记录。十八、各种专项记录(如麻醉、内窥镜、导管操作及各种影像检查等)