文档介绍：住院病历姓名:李**出生地: **县**镇**村性别:男常住地址: **县**镇**村年龄: 64 岁入院时间: 2010 年3月 26 日婚况:已婚病史采集时间: 2010 年 3月 26 日民族:汉职业:农民病史陈述者:本人可靠程度:可靠过敏史:无主诉:头晕头闷伴右手抓物无力 3个月加重一周。现病史:患者去年 12 月份患脑梗塞在我院住院治疗出院后留有右手抓物不灵活症状。近一周感觉症状有所加重并出现头晕甚至不能低头洗脸在本村卫生所测血压偏高口服复方利血平片观察几天未见好转故于今日就诊于我院,患者自发病无意识丧失,无恶心呕吐及大小便失禁。经检查已脑梗塞、高血压病收入住院,患者步入病房。既往史:否认肝炎、结核病史,无外伤手术及输血史。三个月前患脑梗塞在我院治疗好转出院。患高血压病两年。个人史:生于本地无疫地疫区接触史,预防接种史不详,有 30 年抽烟史, 每日一盒。婚育史: 23 岁结婚,生有二子,均健康家族史:无过敏史:无。体格检查 T ℃ P 84 次/分 R 20 次/分 BP130/80mmHg 一般状况:神清、精神尚可、形体适中,查体各作,步入病房。皮肤粘膜:皮肤粘膜无黄染,纹理、弹性等均正常,无皮疹。浅表淋巴结:无肿大。头面部: 头颅:头颅正常无畸形、肿物、压痛,头发疏密、色泽、分布均正常。眼:眼结膜无充血,巩膜无黄染,角膜清晰,双瞳孔等大等圆,直径 , 对光反应灵敏。耳:耳廓正常无畸形,外耳道通畅,无异常分泌物,乳突无压痛,听力正常。鼻:无畸形、鼻中隔居中,无穿孔,无鼻甲肥大或阻塞,无鼻腔异常分泌物,, 嗅觉正常。口腔:咽部无充血,双侧扁桃体不肿大,腭垂居中,伸舌居中。颈部: 无抵抗、强直、压痛,气管位置居中,甲状腺无肿大。胸部: 胸廓外观对称,无畸形,肋间隙正常,无局部隆起、凹