文档介绍：中医对便秘的认识发表者: 赵东奇(访问人次: 577) 南京中医药大学附属医院江苏省中医院(南京 210029 ) 史仁杰一、便秘的病名中医认为便秘是大便秘结不通, 排便时间延长或欲大便而艰涩不畅的一种病证。在我国古代医学中, 便秘有很多名称,如“大便秘”、“大便秘涩”、“大便难”、“大便结燥”、“大便结”、“大便闭结”、“大便燥结”、“阴结”、“阳结”、“大便不通”、“脾约”、“后不利”、“寒积”等等。在《内经》中有“大便不利”、“后不利”、“不便”之症状描述。《素问?厥论篇》曰:“太阴之厥, 则腹满?胀, 后不利。”《素问?举痛论篇》曰:“热气留于小肠, 肠中痛, 瘅热焦渴, 则坚干不得出, 故痛而闭不通矣”。《灵枢?邪气脏腑病形》曰:“肾脉微急, 为不得前后”。自《伤寒论》后开始将便秘作为单独的病症进行论述, 而有“阴结”、“阳结”、“脾约”、“津竭”等不同的称谓。《诸病源候论》将便秘称为“大便不通”,此后的历代方书中也多用“大便不通”之名称。此后的著作中, 便秘的多种名称并存的情况很普遍。《万病回春?大便闭》将便秘称为“便闭”,谓“身热烦渴, 大便不通者, 是热闭也; 久病人虚, 大便不通者, 是虚闭也; 因汗出多大便不通者,精液枯竭而闭也;风证大便不通者,是风闭也;老人大便不通者,是血气枯燥而闭也; 虚弱并产妇及失血、大便不通者, 血虚而闭也; 多食辛热之物, 大便不通者,实热也”。在《杂病心法要诀?卷五》中更提出了“直肠燥”之病名,谓“直肠结,即燥屎巨硬,结在肛门难出之燥也,从导法治之”与现代医学的粪嵌塞相似。在便秘的诸多别名中, 如大便不利、大便燥结、后不利、大便结、大便闭结等, 通常其含义是明确的。但有些便秘的别名在不同的时代和不同的医籍中常有其特定的含义, 需要结合前后文内容加以辨析。如阴结,在《景岳全书?秘结》中是指虚秘。凡阳虚阴凝,传送失常,或精血亏耗,大肠干燥者均称阴结。在《医学心悟》是指寒邪凝结肠腑导致的便秘,谓: “冷闭者,唇淡口和, 舌苔白,小便清,喜热恶寒,此名阴结”。在《注解伤寒论?辨脉法第一》中又是脉象名,谓“脉累累,如循长竿者,名曰阴结也”。如阳结,在《兰室秘藏》中是指胃肠邪实所致的便秘。《景岳全书?卷之三十四天集》:云“阳结者, 邪有余, 宜攻宜泻”, 与实秘义同。阳结在《注解伤寒论?辨脉法第一》中是指脉象名。谓: “脉蔼蔼,如车盖者,名曰阳结也”。又如脾约,出自《伤寒论》阳明篇,共有两条。一是原文 179 条:问曰: “病有太阳阳明, 有正阳阳明,有少阳阳明,何谓也?”答曰: “太阳阳明者,脾约是也;正阳阳明者,胃家实也; 少阳阳明者, 发汗利小便也。胃中燥实大便难是也。”二为原文第 247 条:“趺阳脉浮而涩,浮则胃气强,涩则小便数,浮涩相搏,大便则鞕,其脾为约,麻子仁丸主之。”认为是其病机:“胃中燥实”,“胃气强”。成无己认为其病机是:“胃强脾弱”,谓“是脾主为胃行其津液者也。今胃强脾弱,约束津液不得四布,但输膀胱,致小便数而大便硬,故曰脾约。”后世医家对于脾约也有“脾不能为胃行津液”、“脾土过燥”、“脾阴约少”,等诸多解释。笔者认为, 从麻仁丸组方来看, 是小承气汤加麻仁、杏仁、芍药而成。从组方可以看出胃中燥热积滞是本病基础, 因此这里的脾约不能作为脾弱理解。脾约主要为胃强所致, 而非脾之虚弱, 即脾因受胃中燥热津伤的影响,而不能正常发挥其输布、运化津液的功能,致肠道津亏,水津过散于肺, 津液但输膀胱, 故见便秘和尿频。小便数而大便鞕是津液输布上的问题, 而不是脾的运化功能变弱的问题。二、便秘的分类我国古代医家对便秘的分类法较多,《伤寒论》将便秘分为“阴结”、“阳结”、“脾约”、“津竭”等。李东垣《兰室秘藏?卷下?大便结燥门》将便秘称为大便结燥, 分为热燥、风燥、阳结、阴结、年老气虚津液不足而结燥五类。谓: “结燥之病不一,有热燥,有风燥,有阳结,有阴结, 又有年老气虚津液不足而结燥者”。朱丹溪将便秘分为虚秘、风秘、湿秘、火秘、津液不足秘、寒秘、气秘七类。《丹溪治法心要?卷五》谓大便秘结: “有虚、有风、有湿、有火、有津液不足、有寒、有气结。”《圣济总录》将便秘分为风秘、热秘、冷秘、虚秘四类。谓“大便秘涩,盖非一证,皆荣卫不调, 阴阳之气相持也。若风气壅滞, 肠胃干涩, 是谓风秘。胃蕴客热, 口糜体黄, 是谓热秘。下焦虚冷,窘迫后重,是谓冷秘。或因病后重亡津液,或因老弱血气不足,是谓虚秘。或肾虚小水过多,大肠枯竭而多秘者,亡津液也。或胃实燥结,时作寒热者,中有宿食也。治法虽宜和顺阴阳, 然疏风散滞、去热除冷、导引补虚之法, 不可偏废, 当审其证以治之。”《重订严氏济生方?秘结论治》:将便秘分为五秘,云: “夫五秘者,风秘、气秘、湿秘、寒秘, 热秘是也。更有发汗利小便, 及妇人新产