文档介绍：1 健康调查问卷( IV ) A01 监测地点省(自治区、直辖市) 市县(市、区) 单位(监测对象具体征集单位) A02 哨点类型 STD A03 哨点所在地行政区划国标码□□□□□□ A04 问卷编号□□□( 001 — 999 ) A05 调查日期□□□□年□□月□□日 A06 样本来源①性病专科门诊②综合医院③私人诊所④其它( 请注明) 询问调查对象:请问你最近三个月内是否参加过此项调查?若回答“是”则结束此次访问。 B0 1 出生年年 B0 2 婚姻状况①未婚②在婚③同居④离异或丧偶 B0 3 户籍所在地①本省②外省(请注明省) ③外籍(请注明国) (跳至 C01 ) B0 4 民族族 C01 一个感染了艾滋病病毒的人能从外表上看出来吗? ①能②不能③不知道 C02 蚊虫叮咬会传播艾滋病吗? ①会②不会③不知道 C03 与艾滋病病毒感染者或病人一起吃饭会感染艾滋病吗? ①会②不会③不知道 C04 输入带有艾滋病病毒的血液会得艾滋病吗? ①会②不会③不知道 C05 与艾滋病病毒感染者共用注射器有可能得艾滋病吗? ①可能②不可能③不知道 C06 感染艾滋病病毒的妇女生下的小孩有可能得艾滋病吗? ①可能②不可能③不知道 C07 正确使用安全套可以减少艾滋病的传播吗? ①可以②不可以③不知道 C08 只与一个性伴发生性行为可以减少艾滋病的传播吗? ①可以②不可以③不知道 D 01 最近三个月,你与小姐(暗娼)发生过性行为吗? ①是②否(跳至 E01 )③拒答 D02 最近三个月,你与多少个小姐(暗娼)发生过性行为? ①人②记不清③拒答 E 01 最近三个月,你与临时性伴发生过性行为吗? ①是②否(跳至 F01 )③拒答 E 02 最近三个月,你与多少个临时性伴发生过性行为? ①人②记不清③拒答 F01 你注射过毒品吗? ①是②否③拒答 F02 你与同性发生过***性行为吗? ①是②否③拒答 G01 最近一年,你是否曾被诊断患过性病? ①是②否( 跳至 H01 )③拒答 G02 最近一年,你曾被诊断患过何种性病?(可多选) ①淋病②梅毒③生殖道沙眼衣原体感染④尖锐湿疣⑤***疱疹⑥其它( 请注明)⑦拒答最近一年,你是否接受过有关预防艾滋病的下列服务? H01 安全套宣传和发放/ 艾滋病咨询与检测①是②否 H02 社区药物维持治疗/ 清洁针具提供/ 交换①是②否 H03 同伴教育①是②否(I 部分建议先问 I03-I05 ,再问 I01-I02 ) 2 I01 最近一年,你做过艾滋