文档介绍：护理文书书写规范培训
目录
一、护理文书书写的重要性
二、护理文书书写的基本原则
三、护理文书书写的基本要求
（一）体温单
（二）医嘱单
（三）护理记录单
（四）护理交班报告
四、临床常用各种记录表
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关系到医疗纠纷侵权诉讼的成败
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直接反映医护人员的医疗质量、服务水平
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医疗费用药品报销的凭证
一、护理文书书写的重要性
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二、基本原则
客观、真实、准确、及时、完整、规范
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三、护理文书书写的基本要求
«病历书写基本规范»要求
、客观详实、及时准确、纳入病案资料统一管理。
、字迹工整、语句通顺，用词准确、内容简明扼要，使用医学术语，不得使用省略语或****惯语。
，应当用双线画在错字上后继续书写。一页不得多于三处，不得刮、粘、涂掩盖原来的字迹。
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，应有上级执业护士的审核并签名，不得代签名。民族护士可以不签父姓，汉语译名应固定，常用名与身份证名相同。
，中间应该衔接紧密，不留空格、空行。
，不得遗失、涂改、伪造、随病历保存。
。因抢救危重病人没能及时记录，应在抢救结束6小时内据实补记，并注明抢救时间和补记时间。
，注明修改日期，修改人员用蓝黑笔修改并签全名，关键词语不得该。
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（一）、体温单
体温单的书写要求：
1：眉栏、日期、入院、转入、手术、分娩、外出、手术日、死亡等填写清楚，无漏项
2：体温、脉搏、呼吸、大小便、出入量、血压、体重、引流量等填写清楚无漏项、护理数据真实无涂改
3：高热患者有降温标识或记录；体温不升有标识；脉搏短绌按要求记录
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（二）、医嘱单
医嘱单的书写要求：
1：医嘱执行时间符合要求，签字规范；无执证护士执行医嘱有带教老师签名
2：皮试结果填写正确，要有双时间，双签名
3：临时医嘱有效时间为24小时，临时备用医嘱有效时间为12小时
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（三）、护理记录单
书写要求：
1：眉栏时间签字符合要求；体温、脉搏、呼吸、血压等监测指标记录及时、准确、无修改；出入量遵医嘱记录符合要求，班班有小结，24小时有总结
2：手术前后患者有交接，手术及麻醉恢复护理单有记录
3：护士应当在患者入院8小时内完成首次护理记录
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危重记录的书写要求：
1：医嘱开出30分钟内建立危重记录
2：危重记录格式正确，眉栏填写完整、清楚
3：危重病情记录内容客观，按医嘱要求记录，护理记录体现专科特点，抢救记录在6小时内据实补记，病情变化随时记录
4：患者病情变化通知医生有全名、时间记录；进修或实****生记录后，带教老师签全名；特殊用药、特殊检查、特殊操作有告知记录
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