文档介绍：江苏省住院病历质量评定标准( 2013 版) 科室: 患者姓名: 病案号(住院号): 经治医生: 项目缺陷内容扣分标准扣分扣分理由基本规则(1 )字迹潦草难以辨认、不能通读;或有两处以上重要内容明显涂改;或代替、模仿他人签名重度缺陷(2 )病历记录系拷贝行为导致的原则性错误重度缺陷(3 )病历内容(含首页、眉栏等)记录有缺项,填写不完整 1/处(4) 病历书写欠规范, 存在描述不正确、语句不通顺、有错字和漏字、单位符号书写不规范等 1/项(5 )使用无电子签名的计算机 Word 文档打印病历重度缺陷(6 )缺入院记录、住院病历,或非执业医师书写入院记录、首次病程录重度缺陷(7 )入院记录、住院病历、首次病程录、手术记录、出院(死亡)记录等重要记录未在规定时间内完成 5/项(8) 其他各项记录未按规定时限完成( 除外 31 条内容) 2/项(9 )缺医嘱开立的检验、检查报告单 2/项( 10 )缺对诊断治疗有重要价值的检验、检查报告单 5/项( 11) 上级医师审签病历不及时或漏签名, 或缺电子病历打印的纸质病历手工签名 2/次病案首页( 12 )门(急)诊诊断未填写或填写有缺陷 2 ( 13 )出院主要诊断选择错误 5 ( 14 )出院次要诊断遗漏或填写有缺陷 2 ( 15 )药物过敏栏空白或填写错误 2 ( 16 )手术操作名称填写不规范或漏填 3/项住院病历病史( 17 )主诉记录不完整,不能导致第一诊断 5 ( 18 )主诉与现病史不相关、不相符 5 ( 19) 现病史中发病情况、主要症状特点及其发展变化、伴随状况、诊治经过及结果等描述不清 2/项(20 )缺与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料 2 ( 21) 既往史中缺与主要诊断相关内容( 包括重要脏器疾病史、传染病史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等) 1/项( 22) 个人史、婚育史、月经史、家族史不完整; 或遗漏与诊治相关的内容,记录不规范 1/项体格( 23 )遗漏主要阳性体征或重要脏器体征描述不全 5 ( 24) 阳性体征描述不规范或缺有鉴别诊断意义的阴性 3 检查体征( 25) 缺专科情况记录, 专科检查不全面, 应有的鉴别诊断体征未记录或记录有缺陷(限需写专科情况的病历) 2 诊断( 26 )主要诊断不确切,依据不充分重度缺陷( 27) 主次排列颠倒、缺初步诊断或入院诊断或修正诊断 2/项( 28 )其它主要疾病误诊、漏诊 5 病程记录( 29) 首次病程记录无病例特点: 缺拟诊讨论( 诊断依据及鉴别诊断) 、诊疗计划空洞无针对性、无主治以上医师审签等 3/项( 30) 对待诊、待查的病例首次病程录中缺拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断) 10 ( 31 )主治医师或上级医师首次查房记录未在 48 小时内完成, 无对新入院、危重、诊断未明、疗效不佳的病人进行重点检查、分析讨论及审签重度缺陷( 32 )科主任或副主任医师以上人员查房记录无对危重、疑难病例进行的病史补充、查体新发现、病情分析、进一步诊疗意见及审签重度缺陷( 33 )未按照规定书写各级医师查房记录 3/次( 34 )缺患者入院后或治疗前、治疗中病情评估记录 3 ( 35 )病情变化时无分析、判断、处理及结果的记录 3/次( 36) 缺重要检查结果异常的分析及相应处理意见的记录 5 ( 37 )缺反映特殊检查(治疗)情况的记录 2