文档介绍：理赔两核标准目录一人伤审核标准人伤查勘审核规则〓人伤早期报价规则〓人伤调解规则〓人伤诉讼规则〓人伤索赔计算规则〓人伤赔付数据〓经济数据〓西药目录〓中药目录〓诊疗服务目录〓二车物审核标准车物查勘审核规则〓车物报价规则〓车物核损规则〓维修工时费〓油漆工时费〓配件换修标准〓施救费〓物损审核标准〓物损数据标准〓公路物损〓三核赔标准核赔规则〓索赔需单证标准〓四特殊理赔政策特殊理赔政策内容〓合作协议厂名单〓协议工时费标准〓五其它标准车物争议案件处理标准〓灾害事故及突发性事件的应急处理标准〓六相关附件协议工时费标准医保文件(各地)详见附件法院文件(各地) 行业文件(各地) 监管文件(各地) 交通法规(各地) 理赔两核标准目录 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 2 5 26 27 详见附件太平人伤预估规则规则索引规则内容规则内容判断类型新规则编号新总公司规则预估原则总体原则 TPRYG - 0001 1、预估按实际根据实际伤情、赔付标准、案件处理进展等进行预估 2、就高不就低例如:责任不明,按可能的最高责任预估;诊疗不明,对可能评残的预估残疾;户籍不明,须按城镇标准预估;无证与醉酒驾驶的在交强险内预估等 3、调整有依据经调查跟踪,案情明确且原则上应取得相应资料(含复印件) 的,根据实际情况调整估损金额;首次回访可以电话查勘无资料方式修改预估,后续回访应取得相应资料。 4、调整趋平稳对于因治疗方案、恢复情况、我司调解等原因,造成核损金额不断变化的重大案件,应做到预估修订平稳,及时、逐步追加;对录入规则 TPRYG - 0002 1、人伤类型选预估,各个字段完整录 2、损失金额分项录,预估依据必备注 3、单保交强超限额,按照交强限额录 4、单保商业无交强,扣除交强录商业 5、涉及主挂分责任,比例分摊再录入退回原则 TPRYG - 0003 逐级退回信息录入责任比例 TPRYG - 0004 有责任认定书,实际责任预估无责任认定书,按照可能的最大责任责任预估伤情诊断类型与处理状态 TPRYG - 0005 根据实际情况正确录入伤情诊断类型与处理状态;伤情不明确的就高不就低 TPRYG - 0006 门诊案件医疗费花费超过同等伤情住院花费的,须在当前处理意见中注明治疗情况。 TPRYG - 0007 住院、伤残案件超过《道路交通事故受伤人员医疗终结时间》处理状态为住院治疗中的,须在当前处理意见中注明治疗情况。案件处理方式 TPRYG - 0008 人伤损失金额超过(2)万的案件,门诊案件伤后、住院案件出院后、预计伤残案件休息期结束后、死亡案件身份确定后超过 1个月案件处理方式为“暂未调解”的,须在当前处理意见说明情况主要伤情诊断 TPRYG - 0009 需填写伤情最重的诊断信息录入伤情描述 TPRYG - 0010 详细描述伤情。例如肋骨骨折需描述根数、牙齿脱落需描述颗数,面部损伤需描述伤口长度,四肢骨折需描述具体部位、颅脑损伤需描述意识情况,老年人需描述既往病历等目前医疗费与预计医疗费 TPRYG - 0011 需按询问医院情况填写,在追加过程中修改。伤势程度与治疗措施 TPRYG - 0012 需按实际情况填写,人伤损失金额超过(5)万或残疾的案件必须详细描述治疗措施查勘方式 TPRYG - 0013 对按作业标准需实地查勘但还未查勘的案件,须在当前处理意见中备注安排情况。 TPRYG - 0014 对按作业标准需实地查勘因特殊情况无法查勘的,须在当前处理意见中备注说明情况查勘照片 TPRYG - 0015 查勘方式非“电话查勘”与“其它”时,须上传照片或者相关调查资料。特殊情况须在当前处理意见说明。查勘报告 TPRYG - 0016 医院查勘,人伤损失金额超过(2)万或残疾的案件需填写人伤查勘报告 TPRYG - 0017 复勘、调查等,需填写调查报告预估标准医疗费 TPRYG - 0018 按预计医疗费用金额的 100% 预估,探视信息中录入的预计医疗费用与赔付信息中医疗费金额不符的退回住院伙食补助费 TPRYG - 0019 按各地标准*预计住院时长预估后续医疗费 TPRYG - 0020 需二次手术的按各地主要二次手术金额标准预估,综合考虑二次手术期间的伙食、营养等费用营养费 TPRYG - 0021 1、伤者年老体弱或消化系统损伤 2、昏迷较大面积烧伤等比较严重的 3、伤残的以上按住院伙食费标准预估整容费 TPRYG - 0022 面部损伤有致残嫌疑、年轻女伤者应当预估误工费 TPRYG - 0023 工作年龄内,工作不详的,按全省平均工资预估 TPRYG - 0024 工作年龄内,所属行业明确的,按行业平均工资预估 TPRY