文档介绍：附件2
实验动物生产许可
申 请 书
（示范文本）
申请单位（盖章）： 广西XX X有限公司
法定代表人（签字）： 张XX
申请日期：XXX X年X月X日
联系人： 李X X 联系电话：0770-2345678
受理单位： 受理日期:
填报说明
本申请书中“产品品种”及“质量等级”是指国家实
验动物标准中所适用的实验动物及相关产品（如：小鼠、大
鼠、地鼠、豚鼠、鸡、兔、犬、猴、饲料等）品种及其监测
等级。 尚未制定国家标准的， 可依次执行行业或地方标准 （如
猫、SPF鸡、猪等）。
本申请书中“设施类别”是指《中华人民共和国实验
动物标准 实验动物 环境及设施》所规定的“设施分类及技
术要求”（如：普通环境、屏障环境、隔离环境等）。
凡尚未制定统一标准的实验动物品种（如爬行类、两
栖类、鱼类等）由各地方主管部门依照当地有关规定进行管
理。
同一单位不在同一地点的实验动物设施，需分别申领许
可证。
新建设施需在试运行后正式启用之前申领许可证。
本申请书及如下附件一并提交，方可作为完整申请材
料予以受理。
1）符合规定的实验动物种子来源的证明（原件）；
2）省级实验动物质量检测机构出具的环境及设施检
测报告和实验动物质量检测报告（原件）；
3）其它相关证明材料。
用钢笔或打印填写，字迹工整清楚。
空格不够填写时，可另附加页。
本申请书同样适用于增加适用范围。
单位名称：广西XXX有限公司
单位地址：x X市X X路X号 邮政编码：530000
联系电话： 联系人：李XX
法定代表人：张义义 动物设施负责人：杨XX
设施地点：X X市X X路X号X X院内X X楼X座X侧X X层
产品品种
质量等级
种子来源 及引种时间
设施类别、设施面积（m2） 及生产能力
SD大鼠
SPF级
2007年1月8日，从上海 市实验动物中心引种
屏障环境123m2 ,年产
5000 只
Wistar大鼠
SPF级
XXX X 年X X月 X X 日，从XX引种
屏障划、境XX m2 ,年产x x只
KW、鼠
SPF级
XXX X 年X X月 X X 日，从XX引种
屏障划、境xx m2 ,年产x x只
（包括主要生产管理人员、兽医、质量检测人员等）
姓名
专业技术职称
所学专业
学历
主要工作
杨X X
高级实验师
药理学
大学本科
生产管理
唐X X
实验师
动物科学
大学本科
生产管理
李X X
实验师
r动物科学
大学本科
动物繁育
韦 X
实验师
:实验动物学
动物繁育
林X X
实验员
卫生检验
中专
动物检疫
黄X X
实验员
r卫生防疫
中专
动物疫病防治1
（或标准物质）
仪器设备（或标准物质）名称
数量
运行情况
DKT型离心式空调排风机
5台
正常
普通卧工压力蒸汽灭菌器
1台
正常
大、小鼠饲养笼架
2台
正常
（设施管理、设备维护、人员培训、 SOP等）
（一）管理制度文件（复印