文档介绍：南京市城镇职工基本医疗保险手册( 2011-8-10) 1 .南京市基本医疗保险制度的实施对象与范围本市行政区域内城镇所有用人单位、包括各类内资企业、港澳台及外商投资企业(外地和港、澳、台地区驻宁人员除外)、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工。除省级机关及其职工外,在宁所有部、省属和外地驻宁的用人单位及其职工均按属地管理原则参加本市基本医疗保险。 ,按规定办理有关参保手续,履行缴费义务后,发给《南京劳动和社会保障卡》(IC卡),职工自缴费次月起享受基本医疗保险待遇。 9%缴纳,在职职工按照本人工资收入的 2%缴纳,退休人员不缴纳。职工个人缴纳的基本医疗保险费由用人单位按月在工资中代为扣缴。 4 .统筹基金和个人账户如何建立与使用用人单位和个人缴纳的医疗保险费,用于建立统筹基金和个人账户。统筹基金由用人单位缴费中除去划入个人账户的剩余部分构成,主要用于支付基本医疗范围以内的、统筹基金起付标准以上、最高支付限额以下的住院医疗费、门诊特定项目及门诊慢性病人的定额医疗补助等医疗费用。个人账户主要由三部分组成:一是职工个人缴纳的基本医疗保险费;二是用人单位缴纳的基本医疗保险费按一定比例划入个人账户部分;三是个人账户储存额的利息收入。划入个人账户的比例为: 35周岁及以下,按本人缴费基数的 3%划入; 35周岁以上至 45周岁,按本人缴费基数的 % 划入; 45周岁以上至退休前,% 划入;退休(职)人员按本人上年度月平均养老金的 % 划入。个人账户用于支付基本医疗保险的门、急诊费用、定点零售药购药费用以及职工住院和门诊特定项目等费用中个人负担的费用,个人账户资金不足支付时,由个人自付。个人账户的本金和利息为个人所有,可以结转使用和依法继承,一般不得提取现金。 5 .什么是统筹基金的“起付标准”和“最高支付限额”起付标准又称起付线,是指统筹基金开始支付前,按规定必须由参保人员个人负担的医疗费用额度。也就是通常所说的统筹基金支付的“门槛”费;最高支付限额是指统筹基金支付的上限,即统筹基金支付的“封顶线”。目前,我市参保人员门诊慢性病和住院均要负担起付标准。其中,门诊慢性病为:在职人员 1200 元,退休(退职)人员 1000 元,建国前参加革命工作的退休老工人(含70岁以上退休人员)800 元;住院为:三级医疗机构 1000 元,二级医疗机构 750 元,一级医疗机构 500 元,一个自然年度内多次住院的,起付标准逐次降低 30% ,但最低不得低于 300 元。最高支付限额暂定为 4万元。 6 .参加大病医疗救助有何规定凡参加本市城镇职工基本医疗保险的职工,均要参加大病医疗救助。大病医疗救助基金原则上由职工(含退休、退职人员)个人按每人每月 5元标准缴纳,由参保单位统一代扣代缴。 7 .基本医疗保险用药有哪些规定目前本市基本医疗保险使用的是国家及江苏省基本医疗保险药品目录和南京市基本医疗保险医院制剂目录。国家及江苏省基本医疗保险药品目录中的西药和中成药分为“甲类目录”和“乙类目录”。“甲类目录”的药品是定点医疗机构应当提供的药品,主要是临床治疗必需,使用广泛,疗效好,同类药品中价格低的药品。“乙类目录”的药品, 主要是可供临床治疗选择使用,疗效好,同类药品中比“甲类目录”药品价格略高的药品。南京市基本医疗保险医院制剂目录是对国家和江苏省基本医疗保险药品目录的补充,该目录也分为“甲类目录”和“乙类目录”,是临床治疗必需,疗效较好, 价格较低的治疗性医院制剂,仅限于定点医疗机构使用。参保人员使用“甲类目录”药品(含零自付“乙类目录”药品)所发生的医疗费用,按基本医疗保险规定支付。使用“乙类目录”的药品发生的医疗费用,先由个人自行支付承担 10% 的费用,余下部分按基本医疗保险规定支付。除上述两类药品以外的其他药品均为自费药品,不纳入基本医疗保险给付范围。医院在给药上也有规定,一般一次处方量按照急性病 3天量、慢性病 7天量,最长不超过 4周,中草药 7剂配药。 8 .哪些医疗服务设施的费用可以由基本医疗保险支付基本医疗保险医疗服务设施是由定点医疗机构提供的,参保职工接受诊断、治疗和护理过程中必需的生活服务设施,主要包括住院床位费及门(急)诊留观床位费。基本医疗保险统筹基金支付标准为: (1)住院床位费支付标准为每床日 28元; (2)观察床床位费支付标准为每床日 8元,输液观察躺椅为每床每次 2元; (3)传染病房床位费支付标准为每床日 30元; (4)危重病人重症监护、层流病房(床)位费等按物价部门核定标准的 80% 支付; (5)实际床位费低于统筹基金支付标准的,以实际床位费支付;高于支付标准的,只支付标准