文档介绍：报告编号：
电梯安装自检报告
(适用于曳引式有机房电梯安装)
使用单位：_________________________
内部编号：_________________________
注册代码：_________________________
设备类型：_________________________
设备型式：_________________________
自检日期：_________________________
（安装单位全称）
说 明
1、本检验记录依据《电梯监督检验和定期检验规则---曳引与强制驱动电梯》(TSG7001—2009) 及《<电梯监督检验和定期检验规则---曳引与强制驱动电梯>(TSG7001—2009)第1号修改单》制定。
2、本检验记录适用于曳引有机房电梯的安装自检。
3、检验用仪器、量具其性能和精度应符合有关标准的规定，并在国家计量部门定期检定的有效期内。
4、本自检报告必须有自检人员、审核人、审批人签字及单位盖章后生效。
5、自检报告中统一填写自检结论： “合格” 、“不合格”或“无此项”。
6、自检结果栏中有数据要求的必须填写实测结果数据，没有数据要求统一填写：“符合”、“不符合”或“无此项”。
7、本自检报告应当由计算机打印输出，或者用黑色笔认真填写，字迹应当工整，如作修改，修改处应当有修改人员签名。
设备名称
型 号
制造单位
产品编号
制造日期
施工单位
施工单位许可证编号
施工类别
□安装 □改造□重大维修
安装地点
使用单位编号
施工单位
施工单位电话
额定载重量
（kg）
额定速度
（m/s）
层站数
层 站
控制方式
主要检测设备
□电梯转速表 № □游标卡尺№: □钳形电流表 №: □磁力线坠 №:
□万用表№: □塞尺№: □温湿度计 №: □钢卷尺 №:
□钢直尺№: □绝缘电阻测试仪 №: □限速器测试仪№:
现场检测环境
供电电压
V
运行环境介质
自 检 结 论
经自检，涉及电梯施工的土建工程符合设计文件和标准的要求，电梯制造质量经确认符合要求，所检项目均符合《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009）及《<电梯监督检验和定期检验规则---曳引与强制驱动电梯>(TSG7001—2009)第1号修改单》的规定要求，自检合格。
备注：
自检人员（签章）： 日 期：
施工单位〔盖章）
年 月 日
审 核（签章）： 日 期：
审 批（签章）： 日 期：
施工现场已具备检验条件，可进行整机检验。
使用单位〔盖章）
年 月 日
制造单位确认签字：
（单位盖章）
年 月 日
序
自检项目及其内容
结果
结论
1
电梯制造单位提供了以下用中文描述的出厂随机文件：(1)制造许可证明文件，其范围能够覆盖所提供电梯的相应参数；
(2)电梯整机型式试验合格证书或者报告书，其内容能够覆盖所提供的电梯相应参数；
(3)产品质量证明文件，注有制造许可证明文件编号、该电梯的产品出厂编号、主要技术参数，门锁装置、限速器、安全钳、缓冲器、含有电子元件的安全电路(如果有)、轿厢上行超速保护装置、驱动主机、控制柜等安全保护装置和主要部件的型号，以及这些安全保护装置和主要部件的编号(门锁装置除外)等内容，并且有电梯整机制造单位的公章或者检验合格章以及出厂日期；
(4)门锁装置、限速器、安全钳、缓冲器、含有电子元件的安全电路（如果有）、轿厢上行超速保护装置、驱动主机、控制柜等安全保护装置和主要部件的型式试验合格证，以及限速器和渐进式安全钳的调试证书；
(5)机房或者机器设备间及井道布置图，其顶层高度、底坑深度、楼层间距、井道内防护、安全距离、井道下方人可以进入的空间等满足安全要求；
(6)电气原理图，包括动力电路和连接电气安全装置的电路；
(7)安装使用维护说明书，包括安