文档介绍：建档立卡贫困人口疾病核查登记表
姓名
性别
口男口女
证件类型
口身份证口
残疾证其他
证件号码
联系电话
与户主关
系
劳动技能
口普通劳动能
力
口技能劳动能
力
口丧失劳动能
力
口无劳动能力
脱贪状态
口巳脱贫
口未脱贪
医疗保障
电子健康
口有口
贪困户属
口一般贫困户
计生类型
口独生子女户
档案
无
性
口低保户
口五保户
口低保户贫困
户
口一般农户
口五保贫困户
口双女户
口计划生育特殊家
庭
口其他
三个一批帮扶分类
无需救治则填写以下内容：
需救治则填写以下内容：（如救治种类为：慢病签约服务，需填写签约医生
项）
无需救治贪困人员状态:1、失联人员
2、死亡 3、拒绝配合
4、非贫困人员5、健康
疾病代码
一级疾病名
称
二级疾病名
称
患病年月
救治种类
签约医生项
签约医生：单位：县乡村医院联系电话:
注：如所患疾病为45种重点疾病和48种次重点疾病之外的疾病，请在一级疾病名称中选择4649其他疾病，在二
级疾病名称中填写具体疾病。
第一次治疗反馈信息及治疗费用（元）
疾病名
称
治疗日
期
治疗机构
名称
属地
医院级
别
医院类别
保障政
策
治疗方
式
是否住
院
治疗效
果
医院类
别
本次小
记
自付
新农合
大病保险
医疗救
助
临时救助
慈善救
助
扶贫资
金救助
政府兜
底
其它
第二次治疗反馈信息及治疗费用（元）
疾病名
称
治疗日
期
治疗机构
名称
属地
医院级
别
医院类别
保障政
策
治疗方
式
是否住
院
治疗效
果
医院类
别
本次小
记
自付
新农合
大病保险
医疗救
助
临时救助
慈善救
助
扶贫资
金救助
政府兜
底
其它
第三次治疗反馈信息及治疗费用（元）
疾病名
称
治疗日
期
治疗机构
名称
属地
医院级
别
医院类别
保障政
策
治疗方
式
是否住
院
治疗效
果
医院类
别
本次小
记
自付
新农合
大病保险
医疗救
助
临时救助
慈善救
助
扶贫资
金救助
政府兜
底
其它
注：患病人员被救治一次，则填写一次治疗反馈信息及治疗费用（元）项，超过三次，请自行在后面附我。
填报人：单位：县乡村联系电话：
填报说明一览表
序号
项目名称
选项内容
填报说明
1
姓名
2
性别
请检查花名册中信息，如基本信息有误请按照摸
3
基
证件类型
1身份证2残疾证
底时要求更正，并直接填入。联系电话可以填写
4
本
证件号
户主的联系电话。
5
信
联系电话
6
息
与户主关系
参考表后备注
7
劳动技能
1普通劳动能力
动能力
2技能劳
〃普通劳动力〃是指16周岁及以上具有劳动能力，
但没有取得执业资格证书的人员；2〃技能劳动
序号
项目名称
选项内容
填报说明
3丧失劳动能力 4无劳动
能力
力〃指经过技术等级考试合格后，获得人社部门统一颁发的相应等级的执业资格证书的具有劳动能力的人；3丧失劳动力〃是指由于疾病、残疾而丧失劳动能力；4〃无劳动力〃是指16岁以下未成年人和超过劳动年龄巳经无劳动能力。
8
脱贫状态
1巳脱贪（国家扶贪办反馈）
2巳脱贫（当地扶贫办反馈）3未
脱贪
9
医疗保障
1新农合（城乡居民医疗保险）2
大病保险
3商业保险 4医疗救助5临时救
若医疗保障均没有，可空填；若同时享有多种保
障，可多选。
序号
项目名称
选项内容
填报说明
助6慈善救助7临时资金救助8政
府兜底9其他1。无
10
电子健康档案
1有 2无
11
贫困户属性
01 一般贫困户 02低保户 03
五保户
04低保户贫困户 05 一般农户
06五保贫困户
12
计生类型
01独生子女户 02双女
户
03计划生育特殊家庭 09其他