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院前急救记录表
120院前医疗急救病历
编号
病人姓名性别年龄
地址或单位
初步诊断
时间年月日
接诊医院名称
XX县中医医院120院前急救记录
病案号：
姓名：性别：男女年龄：岁民族（国籍）：职业：婚否：婚
住址或单位：联系电话：
出诊现场地点：现场联系电话：
主诉：
病史提供者：（□本人 □家属 □他人）
现病史：
既往史：□高血压 □冠心病 □糖尿病其他：
过敏史：□不详 □无 □有过敏原及表现：
体
格
检
查
T： ℃ P：次/分 R：次/分 BP： / mmHg
患者面色： □正常 □潮红 □发绀 □苍白 □黄疸 □青灰紫绀：□无 □轻 □中 □重
患者意识： □清楚 □嗜睡 □深昏迷 □丧失扁桃体肿大：□无 □Ⅰ度 □Ⅱ度 □Ⅲ度
巩膜黄疸： □无 □有瞳孔：左 mm 右 mm 对光反射：□有 □无
颈阻： □有 □无气管移位： □无 □偏左 □偏右颈静脉：□正常 □充盈
（胸部）：呼吸动度及节律 □正常 □异常 □停止心界：□正常 □扩大
心音： □有力 □低钝 □杂音 □消失心律：□整齐 □不齐
干鸣音：□无 □左 □右 □双肺湿鸣音：□无 □左 □右 □双肺
（腹部）：腹部压痛 □无 □有部位：（）肌紧张：□有 □无反跳痛：□有 □无
肝脾肿大： □有 □无移动性浊音： □有 □无肠鸣音： □有 □无 □亢进
脊柱四肢畸形： □有 □无病理反射及其他情况：
专科情况
辅助检查
初步诊断
病情判断
□轻 □中