文档介绍：1 放射诊疗许可申请表申请项目医疗机构(盖章)申请日期中华人民共和国卫生和计划生育委员会制 2 填写说明一、医疗机构应当在申请表封面加盖医疗机构公章。二、医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。三、表中“负责人”,法人医疗机构是指法定代表人姓名;非法人的医疗机构,则填写主要负责人姓名。四、凡文字后有□者,应当选择与申请内容相符的方框中打√。五、射线装置的“主要参数”是指 X射线机的电流( mA)和电压( kV)、加速器线束能量等主要性能参数。六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定, 工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。七、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。八、对于籽粒插植治疗,在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用量。 3 放射诊疗许可申请表医疗机构名称负责人地址邮编联系人电话传真机构总人数放射工作人员数申请许可项目放射治疗□立体定向( γ刀、X刀)治疗□医用加速器治疗□质子等重粒子治疗□钴-60 机治疗□后装治疗□深部 X 射线机治疗□敷贴治疗□其他放射治疗项目□核医学□ PET 影像诊断□ SPECT 影像诊断□γ相机影像诊断□骨密度测量□籽粒插植治疗□放射性药物治疗□其他核医学诊疗项目□介入放射学□ DSA 介入放射诊疗□其他影像设备介入放射诊疗□ X射线影像诊断□ X 射线 CT 影像诊断□ CR、 DR 影像诊断□乳腺 X 射线影像诊断□普通 X 射线机影像诊断□牙科 X 射线影像诊断□其它 X 射线影像诊断□提交资料 1、《医疗机构执业许可证》或《设置医疗机构批准书》□ 2 、放射诊疗专业技术人员一览表及其任职资格证书□ 3 、放射诊疗设备、放射防护与质量控制设备清单□ 4、《放射工作卫生许可证》或《辐射安全许可证》□ 5 、本年度放射诊疗设备放射防护性能检测报告□ 6 、放射诊疗建设项目竣工验收合格证明文件□ 4 射线装置装置名称型号生产厂家设备编号主要参数所在场所非密封型放射性同位素核素名称用途物理状态最大年操作量(Bq) 最大日操作量(Bq) 操作场所工作场所级别(个数) 甲级□() 乙级□() 丙级□() 密封型放射性同位素核素名称活度(Bq) 活度测量日期生产厂家所在场所含密封源装置编号装置名称型号生产厂家放射源所在场所核素名称活度(Bq) 活度测量日期 5 放射诊疗专业技术人员一览表单位名称(盖章): 开展 X 射线影像诊断工作配备的人员姓名性别出生年月放射工龄(年)学历所学专业从事岗位从事岗位年限(年) 职称医师执业证书编码技术职称证书号码备注备注: “从事岗位”一栏填写放射肿瘤、放射治疗、病理学、医学影像学、医学物理、核医学、放射影像、维修、心血管内科、神经外科等。 6 放射诊疗许可现场审核表单位名称负责人联系人电话手机一、机构基本条件审核项目审核要求审核记录审核结论合格不合格 1 、医疗机构执业许可证(或设置医疗机构批准书) 无执业许可证,或未经核准登记的医学影像科诊疗科目,则审核结论为不合格。许可证: 有□无□登记科目:有□无□ 2、质量控制与安全防护专(兼) 职人员和制度各放射诊疗科室应建立以下基本制度:1、质量控制制度; 2 、岗位责任制 3 、操作规程 4 、安全防护管理制度。第 3、4项缺 1项则审核结论为不合格。专(兼)职人员:有□无□制度: 有□无□缺项: 3、放射事件应急处理预案预案基本要素: 1 、定期自查和监测制度; 2 、事件报告制度; 3、应急组织及职责; 4、应急控制措施; 5、保障措施。第2、3、4项缺 1项则审核结论为不合格。预案: 有□无□缺项: 4 放射诊疗工作人员职业健康监护档案档案应包括:1、职业史、既往史和职业病危害接触史; 2 、相应作业场所职业病危害因素监测结果; 3 、职业健康检查结果及处理情况;4、职业病诊疗等健康资料。第2、3项缺 1项则审核结论为不合格。档案: 有□无□缺项: 5 、放射诊疗工作人员个人剂量档案县级以上医疗机构未建立个人剂量档案则审核结论为不合格。县级以下医疗机构暂不作为一票否决项。档案: 有□无□审核综合结论一票否决项中有一项不合格,则综合结论不合格。注: 1、审核结论栏内填写“合格”或“不合格”。 2、未作说明的,均为一票否决项。陪同检查人: 审核人员: 检查日期: 年月日 7 二、放射治疗专有条件审核项目审核要求审核记录审核结论合格不合格设备治疗设备至少有 1台远距离放射治疗装置,无相应设备则审核结论为不合格。名称及型号: 模拟定位机无模拟定位机或闲置则审核结论为不合格。有□在用□闲置□无□治疗计划系统无治疗计划系统或闲置则审核结论为不合格。有□在用□闲置□无□治疗设备性能检测报告无验收或定期(申请前半年内)状态检测报告,或检测不合格则审核结论为不合格。国家无标