文档介绍：护理病历
对胆囊结石切除术术后病人的护理（外科）
 【病人资料】
        赵某，男性，31岁，公务员。
右上腹阵发性绞痛1个半小时入院。
1个半小时前，病人突然发生的右上腹绞痛，呈阵发性加剧，同时向右肩或胸背部放射，伴有恶心、呕吐及发热。在门诊诊治，腹痛无减轻，亦无明显加重，收治入院，病来精神、饮食差，二便正常，体重无变化。入院后拟给病人急行胆囊切除手术。
既往体健，无遗传性及感染性疾病史，无疫水接触史，子女均健康。
生活****惯与自理程度：烟史10年+，生活能自理。
心理社会评估：病人情绪低落，心理紧张，对疾病预后缺乏信心、顾虑甚多。
        身体评估：T:℃ P:101次/min   R:22 次/分  , （100/60mmHg），发育正常，营养中等，神清，步入病房，自动体位，体查合作。发育正常，营养中等，皮肤、粘膜较苍白，无出血点，黄染。全身浅表淋巴细胞无肿大。头颅及五官无畸形，耳、鼻无异常分泌物，颈软，气管居中。胸廓平坦，两肺呼吸音平稳，心脏不扩大，未闻及其他病理性杂音。腹平软，腹水征阴性，肝，脾未触及，全腹无压痛，无包块。
         实验室检查：、%、RBC729/L
腹部B超：胆囊内结石约11x6mm,
        心电图：正常。
        胸片：正常。
        入院诊断：急性胆囊炎、胆囊结石。
    
 【护理诊断和护理目标】
（一）焦虑
与环境有变、与对手术的安全和疼痛的畏惧切口有关。
     1 诊断依据
    (1)主观资料：病人对疾病预后缺乏信心。
   (2)客观资料：情绪低落、烦躁。
      2 预期目标   术前减轻和消除焦虑心理，积极配合治疗；能采取有效的应对办法。
 （二）疼痛
与炎症刺激、与手术切口有关。
     1 诊断依据
    (1)主观资料：病人主诉伤口疼痛难忍。
   (2)客观资料：手术切口大。
      2 预期目标   能忍受疼痛，能够应用放松术有效的缓解疼痛。
           （三）有体液不足的危险
与禁食、发热、出汗、呕吐有关。
         1诊断依据
       （1）主观资料：病人主诉口渴。
          （2)客观资料：皮肤弹性差，粘膜干燥、精神委靡，尿量减少。
      2 预期目标     保持体液平衡，生命生征平稳、不感到口渴
             （四) 有感染危险
       与炎症有关。
           1诊断依据
         （1）主观资料;主诉身体发热。
           （2）客观资料：℃。
           2 预期目标病人体温正常。
            
【护理计划表】
护理诊断
护理措施
理论依据
效果评估
焦虑
1. 热情接待病人，介绍主管医师、负责护士、病室环境和有关病房制度。
2指导病人通过听音乐、看书、散步及与室友交心的方法以消除或减轻焦虑。
3. 向病人说明手术的目的，麻醉方式，手术简单过程，增加。
及时解决病人的心理问题
已熟