文档介绍：病程记录怎么写
病程记录怎么写
病程记录是病人入院后的病程经过记录，具体详细地反映病情演变过程和诊疗经过，是病历的重要组成部分。
（一）首次病程记录
、主要症状、体征及检查结果进行概括描述，不得与入院记录内容雷同，并提出初步诊断或诊断分析，制定下一步诊治计划。
将主要症状、体检发现及检查结果进行综合归纳、分析讨论，简明扼要地提出拟诊断理由及主要鉴别诊断。诊断明确者
可列举诊断依据。诊断依据要充分。有多个诊断时，按主次逐条分析。各项诊断依据按顺序排列。
根据诊断或初步诊断，有针对性地确定进步检查项目及具体完成时间，如“行肝功能、‘肾功能检查，于2021年4月I日前完成”,不可用“对症处理，完成术前准备，择期手术”等笼统性词句。治疗上，针对主要疾病首先阐明治疗原则，再依原则写出具体治疗措施，用药时写出具体的药物名称、剂量、用法、疗程。对外科住院病人中的择期手术者，要写出拟手术名称、做何术前准备、注意有无手术禁忌证，必要时可建议用何医学专用。上级医师必须亲自审定计划，并监督才旨导实施。
，并报告上级医师实施三级检诊。对一般病人，上级医师必须在24小时内进行检
诊。首次病程记录要较详细地记录上级医师对病情的分析及诊治意见，要有具体内容及上级医师的姓名、技术职务，不得含糊地记为“上级医师看过病人”
5主治医师以上人员进行检诊并书写首次病程记录时，要注明技术职务或行政职务，如“主治医师：徐晓”.一般病人的首次病程记录可不写上级医师检诊情况，但一周内要有科主任查房记录。
（二）一般病程记录
一般病程记录主要记录病人入院后的病情变化及诊治情况，由住院医师或实习医师按时间先后次序书写。
、病情变化、体检及检验重要发现，病情分析及诊治工作进行情况。
、取材送检结果的初步分析及处理情况。
、射频消融术、电除颤、
入疗法、ERCP等操作过程及结果。
、主治医师及其他上级医师巡诊或会诊意见是临床教学的重要内容，宜详细确切地记录。
，水、电解质，血气分析，免疫学指标，心电图及声像学结果等，均应及时结合临床病情加以分析及处理，并随时记录其纠正情况。
6一切诊疗手术记录及有关手术科室的手术记录、术后病程记录等。
，每月一次，包括本阶段的病情变化及诊疗情况，病人目前情况及今后诊疗打算，必要时重新修订诊疗计划。
，新诊断的确定或原诊断的修改及其依据。
，家属及有关人员的反映或要求，与家属或单位人员谈话内容。
，如会诊记录、病例讨论记录、手术记录、交接班记录、转科记录、出院记录等。
，总结入院后的病情演变、诊疗过程及效果，出院时情况，最后诊断及嘱咐。患者死亡时写抢救记录、死亡小结及死亡讨论，总结经验教训。转科（院）患者，写转科（院）记录。
（三）写病程记录注意事项
。“病程记录”位于病历纸中央，左边注明年月日（必要时记至时、分））