文档介绍：能源隔离（上锁挂牌）许可证（试行）
（必须在批准作业处悬挂该许可证）
: .
第一部分作业基本情况（节假日及夜间避免许可作业）
部门/建筑：申请工段：申请人/上锁挂牌负责人：上锁挂牌负责人完全胜任并经过授权
申请作业：自年月日时分开始至月日时分止结束（最长12小时并当班有效/不过夜）
上锁挂牌具体位置说明：________________________________________________________________________________________________
申请作业范围简述（请在背面画出简图）：
第二部分作业风险辨识及控制
需要识别并控制的作业风险及控制/消除措施有（如有则在方块内打x并提供控制措施）：
有无
风险类别
控制措施
有无
风险类别
控制措施
* □
旋转部件
* □
物体撞击
* □
辐射
* □
狭窄部位
* □
被卡压
* □
电力
* □
机械力
* □
液压
* □
化学品
* □
坍塌
* □
压缩空气
* □
悬空物体
* □
物料外溢
* □
锋利边缘
* □
弹出或释放应力
* □
移动物体
* □
人机工程学
* □
电弧
* □
湿滑表面
* □
其他(列明)___
第三部分应急防护设施及程序（在需要方块处打x）
o防护栏/警示标识 o封堵 o移除 o阻隔 o释放 o停车 o安全的锁闭 o其他 o具体的上锁挂牌程序（请附）________
o已排空 o已吹扫 o已清理 o已释放压力/应力 o作业现场已维护 o已切断能源 o已通知受影响员工：o口头 o书面 o对讲机
第四部分应急救援
o个人防护用品：o安全帽 o工作服 o安全鞋 o专用防护服 o面屏 o其他PPE
简述应急救援预案/应急救援措施，如需要则另附预案
第五部分作业许可确认/签发（现场作业人员发现任何不符合安全要求时，有权拒绝作业，并及时报告上级/EHS部门）
我/我们已经了解能源隔离作业程序和应急保护措施，接受并理解培训和告知，我/我们遵守遵照执行，并保证我的设备安全。作业人员逐个签名：
_____________________________________________________________________________________