文档介绍：江苏省住院病历质量评定标准( 2013 版) 科室: 患者姓名: 病案号( 住院号): 经治医生: 项目缺陷内容扣分标准扣分扣分理由基本规则(1) 字迹潦草难以辨认、不能通读; 有两处以上重要内容明显涂改;代替或模仿他人签名重度缺陷(2)病历记录系拷贝行为导致的原则性错误重度缺陷(3) 病历内容( 含眉栏) 记录有缺项, 填写不完整; 描述不规范、不正确 1/项(4)使用无电子签名的计算机 Word 文档打印病历重度缺陷(5)各项记录未按规定时限完成 2/项(6)缺检验、检查报告单 2/项(7)缺对诊断治疗有重要价值的检验、检查报告单 10/ 项(8)上级医师审签病历不及时或漏签名 2/次病案首页(9)首页填写缺项、填写不规范或填写错误 1/项( 10)手术操作名称不规范 5 ( 11)出院主要诊断选择错误 5 ( 12)药物过敏栏空白或填写错误 2 住院病历病史( 13)主诉不简明扼要、不完整、不能导致第一诊断 5 ( 14)主诉与现病史不相关、不相符 5 ( 15) 现病史中发病情况、主要症状特点及其发展变化、伴随状况、诊治经过及结果等描述不清 2/项( 16)缺与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料 2 ( 17) 既往史遗漏与现病史有关的重要脏器疾病史、缺传染病史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等 1/项( 18) 个人史、婚育史、月经史、家族史缺项; 或遗漏与诊治“四史”相关的内容,记录不规范 1/项( 19)遗漏主要阳性体征 5 体格检查( 20)阳性体征描述不规范或缺有鉴别诊断意义的阴性体征 3 ( 21) 缺专科情况、专科检查不全面, 应有的鉴别诊断体征未记录或记录有缺陷(限需写专科情况的病历) 2 诊断( 22)诊断不确切,依据不充分重度缺陷( 23)主次排列颠倒、缺初步诊断或修正诊断 2/项( 24)其它主要疾病误诊、漏诊5 ( 25)缺入院记录,或非执业医师书写入院记录重度缺陷病程记录与护理记录( 26) 首次病程记录未在患者入院后 8 小时内完成, 无病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等 10 病程记录与护理记录( 27) 主治医师或上级医师首次查房记录未在 48 小时内完成。无对新入、重危、诊断未明、疗效不好病人进行重点检查、分析讨论及审签重度缺陷( 28) 科主任或副主任医师以上人员查房记录无对危重、疑难病人进行的病史补充、查体新发现、病情分析、进一步诊疗意见及审签重度缺陷( 29)医学院校附属医院无教学查房记录(可另页)2 ( 30)病情变化时无分析、判断、处理及结果的记录 2/次( 31)缺重要检查结果异常的分析及相应处理意见的记录 5 ( 32)缺反映特殊检查(治疗)情况的记录 2 ( 33)缺会诊记录单或会诊单记录不规范 2 ( 34)缺反映会诊意见执行情况的记录 2 ( 35)缺更改重要医嘱理由的记录 3 ( 36)缺重要治疗措施的记录 3 ( 37)缺抢救病人的抢救记录(患者放弃抢救除外)5 ( 38)缺交(接)班记录、转科记录、阶段小结等;或相关记录不完整 3/项( 39) 确诊困难或疗效不确切的病例无以科室为单位的疑难病例讨论记录;记录无明确的进一步诊疗意见,仅有床位医师和主持者发言记录重度缺陷( 40) 病情较重或手术难度较大的病例无以科室为单位的术前讨论记录; 记录无手术方案、术中注意事项、手术