文档介绍：2014ACC/AHA 非 ST 段抬高型急性冠脉综合征诊治指南
2014-09-29 14:49 来源：丁香园陈润泰
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2014 年 9 月 23 日美国心脏病学会 (ACC) 和美国心脏协会 (AHA) 在线发表了 2014 非 ST 段抬高型急性冠脉综合征 (NSTE-ACS) 患者管理指南，该指南是对 2007 年 ACC/AHA 不稳定性心绞痛和非 ST 段抬高型心肌梗死管理指南和后续更新的首次完整修订。现编译要点与读者分享。
一、前言
美国每年都有超过 625000 人遭受 NSTE-ACS 影响，几乎 3/4 的急性冠脉综合征（ACS）患者属于 NSTE-ACS。初始治疗理念也从原来的保守治疗态度转变为「溶栓后缺血症状引导治疗」理念。
本指南的写作委员会（GWC）包括了各个相关领域的专家，集思广益，旨在建立一个符合时代主流想法的临床实践指南（CPG），为 NSTE-ACS 患者提供可选择的治疗方案。
二、了解 ACS
ACS 指的是由于冠状动脉血流急剧减少，引起急性心肌缺血或梗死所导致的一系列症状（见图 1）。鉴别要点是心电图（ECG）上显示 ST 段抬高或者左束支传导阻滞，需即刻冠状动脉造影以确定有必要采取再灌注治疗，再通可能完全闭塞的冠状动脉。
图 1 急性冠脉综合征示意图
在美国，ACS 发病的平均年龄是 68 岁，男女比例为 3:2。部分患者既往有稳定型心绞痛病史，ACS 是冠心病（CAD）的初始症状。每年有超过 780000 个美国公民会遭受一次 ACS，其中近 70% 的人演变成 NSTE-ACS 患者。而且 NSTE-ACS 患者的合并症比 ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）多。
当冠状动脉的供血与心肌的需血之间失衡，冠状动脉血流量不能满足心肌代谢的需要，引起心肌急剧的、暂时的缺血缺氧时，即可发生心绞痛。
病因通常是冠脉阻塞造成的，也可由其他原因引起，如稳定型血流限制病变所引起的氧需量增大、各种急性冠脉充盈不足、非冠脉源性心肌氧供需失衡、非缺血性心肌损伤等。
三、初始评估与治疗
1、临床评估和初步评价
（1）I 类推荐
疑似 ACS 患者应根据 ACS 和不良预后的可能性进行风险分层，以决定是否需要住院治疗，协助治疗方案的抉择。（证据等级：B）
疑似 ACS 且有高危特征（如持续性胸痛、严重呼吸困难、晕厥 / 晕厥前状态或心悸）的患者应即刻转送急诊科（ED），如果条件允许，输送全程需有紧急医疗设备支持。（证据等级：C）
（2）IIb 类推荐
严重症状较少的患者可以根据具体的医疗环境，考虑转送 ED、可做胸片的单位或者有可做充分评估设备的单位。（证据等级：C）
2、NSTE-ACS 鉴别诊断
（1）非缺血性心血管源性的胸痛（如主动脉夹层、主动脉瘤扩大、心包炎、肺栓塞等）
（2）源于胸部、背部或者上腹部不适的非心血管性病因包括：
①肺源性（如肺炎、肋膜炎、气胸等）
②胃肠道源性（如胃食管返流、食管痉挛、消化道溃疡、胰腺炎、胆道疾病等）
③肌肉骨骼源性（肋骨软骨炎、颈椎神经根病变）
④精神障碍
⑤其他病因（链状细胞危象、带状疱疹等）
3、早期风险分层
（1）对于预后的推荐内容概要：早期风险分层
推荐内容
推荐类别
证据等级
对于症状显示为ACS的患者，应快速确定ACS的可能性，在设备到手10 min之内行12导联ECG检查。
I
C
对于初始无诊断性ECG结果但有症状的患者，每隔15 min到30 min行ECG检查
I
C
对所有症状符合ACS的患者行心肌肌钙蛋白检测（(cTnI or cTnT)
I
A
对于症状显示为ACS的患者，症状发生的时候和3 h-6 h后，行心肌肌钙蛋白检测（(cTnI or cTnT)
I
A
运用风险评分评估NSTE-ACS患者预后
I
A
合理利用风险分层模式制定治疗方案
IIa
B
对于初始无诊断性ECG结果但有中/高风险ACS的患者，需补充做V7、V8、V9导联
IIa
B
对于初始无诊断性ECG结果但有中/高风险ACS的患者，可以考虑持续采用12导联ECG进行监控
IIb
B
对于疑似ACS的患者，可以考虑用BNP或NT–pro-BNP评估风险
IIb
B
（2）对于心脏生物标志物和 MI 通用定义的推荐内容概要
推荐内容
推荐类别
证据等级
诊断
对于所有疑似ACS的患者，症状发生的时候和3 h-6 h后，行心肌肌钙蛋白检测（(cTnI or cTnT)
I
A
对于有心电图和/或中/高风险ACS，但初始肌钙蛋白水平正常的患者，6 h后再检测肌钙蛋白水平
I
A
症状不明确时，