文档介绍：(一)现病史 1. 发热本身(1) 起病诱因:如受凉、不洁饮食等。(2) 起病缓急、病程长短:①急性发热: 起病急, 病程< 两周, 主要由感染引起;②长期发热: 两周以上体温>38 ℃的高热, 仍以感染为主;③慢性低热: 体温<38 ℃的非生理性发热,持续 1 个月以上,可能是器质性低热或功能性低热。(3) 发热的特点:确定热型,对发热的诊断和鉴别有帮助。 2. 伴随症状与临床意义(1) 寒战:①一次性寒战: 即先寒战后发热, 发热后不再有寒战, 见于肺炎球菌肺炎、输血、输液反应; ②反复性寒战:见于疟疾、败血症、急性胆囊炎、某些传染病等。(2) 出血: 见于重症感染及某些传染病, 如肾综合征出血热、钩体病等, 某些血液病, DIC 等。(3 )头痛:见于颅内感染、颅内出血等。(4 )咳嗽、咳痰、胸痛:见于呼吸系统疾病,如肺炎球菌肺炎、肺脓肿等。也可见于心包炎、急性心肌梗死等。(5 )恶心、呕吐、腹痛:见于细菌性痢疾、急性胆囊炎、急性阑尾炎、急性腹膜炎及腹部肿瘤等。(6 )明显的肌肉痛:见于多发性肌炎、皮肌炎、军团菌病、钩体病等。(7 )皮疹:见于①发疹性传染病,如猩红热、麻疹、斑疹伤寒、伤寒。②非传染性疾病,如风湿热、药物热、红斑狼疮、败血症等。 3. 诊疗经过患病以来的检查、治疗及用药情况可为诊断提供线索。(二)相关既往及其他病史 1. 既往史、药物和食物过敏史、创伤手术史。 2. 流行病学情况 3. 爱人健康状况,月经婚育情况,有无流产史等。 4. 有无相关遗传家族史、性病和冶游史. 临床表现 1. 发病情况急性:感染性疾病,颅内血管性疾病等。慢性:①反复发作性: 血管性头痛, 神经官能症等;②进行性头痛: 颅内占位性病变等。 2. 头痛部位一侧头痛:偏头痛,丛集性头痛等; 深在部位头痛:颅内病变等; 浅表性头痛:眼源性,鼻源性或齿源性; 全头痛:高血压,全身性疾病,颅内感染,蛛网膜下腔出血等。 3. 头痛程度 4. 头痛性质 5. 头痛出现时间与持续时间 6. 加重、减轻或激发头痛的因素伴随症状 1. 剧烈呕吐:颅内压增高; 2. 眩晕:小脑肿瘤,椎- 基底动脉供血不足; 3. 发热:感染性疾病; 4. 慢性进行性头痛伴精神症状:颅内肿瘤; 5. 视力障碍:青光眼,脑瘤; 6. 脑膜刺激征:脑膜炎或蛛网膜下腔出血。问诊要点(一)现病史: 1. 起病时间, 急缓, 病程, 诱因, 部位, 范围, 性质, 程度, 频度, 持续时间, 激发或缓解因素。 2. 伴随症状:呕吐,眩晕,发热,视力障碍等。 3. 诊疗经过。 4. 一般情况。(二)相关病史 1. 既往史:感染史,高血压,动脉硬化,颅脑外伤,肿瘤等;有无食物、药物过敏史。 2. 个人史:有无毒物接触史。 3. 月经婚育史。 4. 家族史:家族中有无类似头痛疾病史。例题简要病史:女性, 27 岁,因剧烈头痛、发热 1 周伴复视 2 天入院。(一)现病史 1. 是否有诱因,如感染。 2. 头痛部位、性质、出现和持续时间,是否有加重或减轻的因素。发热程度,热型。 3. 有无伴随呕吐,眩晕,抽搐,视物模糊,视力减退,感觉、运动障碍,意识障碍等, 有无寒战。 4. 诊疗经过:是否做相关检查,血常规,脑脊液,头颅 CT、 MRI 等。是否药物治疗,用何药物,剂量,时间,效果。 5. 一般情况:饮食、睡眠、精神、二便、体重。(二)其他病史 1. 既往史:有无肝炎、结核,糖尿病史,有无颅脑外伤史,有无药物过敏史。 2. 个人史:有无疫区疫水接触史,有无毒物、射线接触史。 3. 月经婚育史 4. 家族史临床表现 1. 发病年龄青壮年:结核性胸膜炎,自发性气胸,心肌炎等; 中老年:心绞痛,急性冠脉综合征,肺癌等。 2. 胸痛部位带状疱疹:成簇水疱沿一侧肋间神经分布伴剧痛; 肋骨软骨炎: 单个或多个肿胀隆起, 有压痛, 咳嗽、深呼吸或患侧上肢大幅度活动时疼痛加重; 食管、纵隔病变:胸痛多位于胸骨后,进食或吞咽加重; 心绞痛,心肌梗死:胸骨后,常反射至左肩,左臂内侧,达无名指与小指; 主动脉夹层:胸痛位于胸背部,向下放散至下腹、腰部; 3. 胸痛性质带状疱疹:刀割样或灼痛; 食管炎:烧灼痛; 心绞痛:压榨性痛伴窒息感; 心肌梗死:剧烈胸痛伴濒死感; 胸膜炎:尖锐刺痛,钝痛或撕裂痛。 4. 持续时间心绞痛: 1~ 5min ,一般不超过 15min 。心肌梗死:> 30min 。 5. 加重或缓解因素心绞痛:劳累,体力活动,精神紧张可诱发;休息,含服***甘油可缓解。胸膜炎:深呼吸、咳嗽、喷嚏可加剧。反流性食管炎:餐后出现,平卧或弯腰可诱发, H2RA 、 PPI 可缓解。伴随症状 1. 吞咽困难:食管疾病等; 2. 咳嗽、咳痰:气管、支气管、肺部疾病等; 3. 咯血:肺栓塞等; 4. 呼吸困